患者，男，80岁，体重75公斤。年11月27日就诊，主诉右上腹隐痛不适一周。
病史资料
现病史：
患者一周前食用螃蟹后出现右上腹隐痛不适，阵发性发作，无明显腹胀，无恶心、呕吐，无反酸、嗳气，无肩背部放射痛，未予重视，昨日下午2点左右无明显诱因下出现双下肢乏力，晕厥一次，伴意识丧失，持续约10分钟后自行清醒，无抽搐，无大小便失禁，无口吐白沫，无心慌、心悸，无胸闷、胸痛，无肢体麻木等不适。今至我院就诊，门诊拟“腹痛待查”收住入院。此次病程中患者无发热、畏寒，无呕血、血便，无咳嗽、咳痰，无头晕、头痛，无呼吸困难，无尿频、尿急、尿痛，无肢体麻木及记忆力减退，食纳一般，睡眠尚可，近三天来每日解黑便数次，每次量不多，今日未解大便，小便正常，近期体重无明显下降。
危险因素：患者高龄，病程中有晕厥。
既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，无重大外伤史，十余年前行阑尾切除术，无输血史，否认药物、食物过敏。无长期药物使用史、无药物成瘾，预防接种随当地进行。
个人史：出生原籍，在原籍长大，长期居住于本地，有血吸虫疫区居住史。不吸烟，不饮酒，无其他特殊嗜好，无不洁性交史，无冶游史。无毒物、工业粉尘、放射性物质接触史。
查体及实验室检查
体格检查
体温：37.2℃,脉搏：次/分,呼吸：18次/分,血压：/68mmHg。神志清，精神可，贫血貌，步入病房，自主体位，查体合作。
全身皮肤、黏膜无黄染，未见肝掌、蜘蛛痣，浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，睑结膜苍白，口唇不绀，颈软，气管居中，双侧甲状腺不肿大，颈静脉不怒张，胸廓无畸形，两肺呼吸音清，未及明显干湿性罗音。心率次/分，律齐，未闻及早搏，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平坦，右下腹可见长约6cm陈旧性手术疤痕，全腹软，右上腹压之不适，余腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及，Murphys征阴性。肝肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。肛门及生殖器未查。
脊柱生理弯曲，关节无畸形，四肢活动如常，四肢肌张力正常，肌力V级，双下肢不肿，生理反射存在，巴彬氏征等病理反射未引出。
实验室及其他检查
11-27
急诊血常规+超敏CRP：白细胞6.59×/L；中性粒细胞%71.90%；淋巴细胞%17.90%；单核细胞%9.60%；嗜酸性粒细胞%0.30%；嗜碱性粒细胞%0.30%；红细胞2.34×/L；血红蛋白63.00g/L；血小板×/L；超敏CRP0.50mg/L。
急诊生化常规：丙氨酸氨基转移酶22U/L；天冬氨酸氨基转移酶23U/L；总胆红素11.8μmol/L；非结合胆红素2.8μmol/L；结合胆红素9.0μmol/L；总蛋白60.1g/L；白蛋白33.2g/L；尿素氮18.63mmol/L；肌酐.2μmol/L；尿酸.8μmol/L；钾4.40mmol/L；血糖6.75mmol/L；胆碱酯酶U/L；淀粉酶96U/L。
急诊凝血5项：部分凝血活酶时间25.1秒；纤维蛋白原2.31g/L；国际标准化比值1.06；凝血酶原时间12.7秒；凝血酶时间17.2秒；D-二聚体0.70mg/L。BNP：8.2pg/ml。
血常规+血型：白细胞6.07×/L；中性粒细胞%74.60%；淋巴细胞%16.80%；单核细胞%7.90%；嗜酸性粒细胞%0.50%；嗜碱性粒细胞%0.20%；红细胞2.04×/L；血红蛋白55.00g/L；血小板×/L；血型ABOO型；血型RH阳性(+)。
11-28
心电图：窦性心动过速。
腹部B超：脂肪肝，多发性肝囊肿，胆囊壁毛，结合临床，胰腺、脾脏本次检查未见明显异常。
头颅CT+胸部CT平扫：左侧岛叶深部白质内小梗死灶；老年性脑改变；右肺上叶改变，请结合临床病史；左肺钙化灶；肝脏多发低密度灶；左肾低密度灶。
血常规：白细胞3.11×/L；中性粒细胞%54.70%；淋巴细胞%31.80%；单核细胞%10.31%；嗜酸性粒细胞%2.90%；嗜碱性粒细胞%0.30%；中性粒细胞1.7×/L；红细胞2.25×/L；血红蛋白63.00g/L；红细胞压积19.7%；血小板×/L。
心梗：肌红蛋白78.73ng/ml；心肌钙蛋白20.61pg/ml。
肿瘤常规+糖类抗原六项+CG+前列腺常规：铁蛋白10.72ng/ml；余正常。
免球4项：免疫球蛋白E.70IU/ml。
甲功A+甲功B：正常。
尿常规+沉渣定量：颜色黄色；比重1.；酸碱度7.0；亚硝酸盐+；白细胞1+；细菌60μl；电导率0.00。
生化常规+ASO，RF+血脂：丙氨酸氨基转移酶8U/L；天冬氨酸氨基转移酶14U/L；谷酰转肽酶5U/L；前白蛋白17.5mg/dl；总蛋白51.6g/L；白蛋白31.1g/L；尿素氮11.64mmol/L；肌酐.5μmol/L；葡萄糖5.02mmol/L；总胆固醇2.33mmol/L；甘油三酯1.40mmol/L；高密度脂蛋白胆固醇0.63mmol/L；低密度脂蛋白胆固醇1.40mmol/L；淀粉酶73U/L；抗链“O35IU/ml；类风湿因子9.6IU/ml；C–反应蛋白6.25mg/L；钾离子4.66mmol/L；氯离子.7mmol/L；钙离子1.84mmol/L；血清磷0.73mmol/L。
糖化血红蛋白5.10%。
血沉24mm/h。
HBV定量+HAV+HCV+HIV+梅毒：乙肝表面抗体.24mIU/ml；乙肝e抗体0.48PEIU/ml；乙肝核心抗体12.23PEIU/ml，余阴性。
CA+CA-50+SCC+肝纤维四项+PG1.PG2.GAS+AFU+PIVKA-II：血清透明质酸.53μg/L；血清Ⅲ型前胶原.97μg/L；血清Ⅳ型胶原.86μg/L，余正常。
食物不耐受14项：鳕鱼59.84U/ml。
11-29
粪便常规+粪便隐血：颜色黑色；性状软；隐血试验阳性(++)。
血常规：白细胞3.44×/L；中性粒细胞%61.10%；淋巴细胞%25.30%；红细胞2.80×/L；血红蛋白79.00g/L；血小板×/L。
胃镜：慢性萎缩性胃炎活动期，糜烂性胃窦炎Ⅱ级伴贫血；十二指肠球部溃疡（A2）；胃角糜烂灶性质待查，贲门息肉，咬除术。病理：（贲门黏膜）符合息肉。（胃角黏膜）重度慢性炎。
11-30
HP抗体：尿素酶A、尿素酶B、空泡毒、细胞毒均阳性。
12-01
心脏超声：主动脉瓣钙化瓣轻度反流，少量心包积液，EF58%。
颈椎动脉B超：双侧颈椎动脉血流通畅。
颈部淋巴结B超：双侧颈颌部淋巴结。
甲状腺B超：甲状腺双侧叶结节。
泌尿系B超：前列腺增生伴结石，双肾囊肿，输尿管、膀胱本次检查未见明显异常。
12-02
复查粪便常规：未见异常，粪隐血试验阴性。
血常规：白细胞2.98×/L；单核细胞%12.11%；中性粒细胞1.6×/L；红细胞2.99×/L；血红蛋白84.00g/L；血小板×/L。
生化常规：丙氨酸氨基转移酶10U/L；天冬氨酸氨基转移酶20U/L；前白蛋白15.3mg/dl；总蛋白56.8g/L；白蛋白32.9g/L；尿素氮8.82mmol/L；肌酐.0μmol/L；尿酸.7μmol/L；葡萄糖4.99mmol/L；胆碱酯酶U/L；淀粉酶89U/L；CRP6.25mg/L；钾离子4.52mmol/L；钙离子2.01mmol/L。
入院内镜图（胃/肠）：
慢性萎缩性胃炎活动期，糜烂性胃窦炎II级伴贫血；十二指肠球部溃疡（A2）；胃角糜烂灶性质待查，贲门息肉，咬除术。
病理结果：（贲门黏膜）符合息肉。（胃角黏膜）重度慢性炎
初步诊断
诊断依据
患者老年男性，因“右上腹隐痛不适一周”入院。
入院查体：贫血貌，睑结膜苍白，心肺听诊无殊，腹平坦，右下腹可见长约6cm陈旧性手术疤痕，全腹软，右上腹压之不适，余腹无压痛、反跳痛，未触及包块，肝脾肋下未触及，双肾未触及，Murphys征阴性。肝肾区叩击痛（-），移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查：慢性萎缩性胃炎活动期，糜烂性胃窦炎II级伴贫血；十二指肠球部溃疡（A2）；胃角糜烂灶性质待查，贲门息肉，咬除术。病理：（贲门黏膜）符合息肉。（胃角黏膜）重度慢性炎。HP抗体：尿素酶A、尿素酶B、空泡毒、细胞毒均阳性。
危险评估:中度
初步诊断
1.十二指肠球部溃疡伴出血
2.慢性萎缩性胃炎活动期
3.糜烂性胃窦炎Ⅱ级
4.贲门息肉咬除术后
5.失血性贫血
6.Hp感染
7.脂肪肝
8.多发性肝囊肿
9.腔隙性脑梗死
10.肾功能异常。
治疗及随访
根治治疗方案
抗Hp药物：艾司奥美拉唑镁肠溶片（耐信），每日两次，每次20mg；呋喃唑酮，每日两次，0.1g；阿莫西林，每日两次，0mg。口服抗HP药物共14天，继续口服艾司奥美拉唑镁肠溶片6周，停药1个月后复查呼气试验。
根治治疗评估
停药1个月后，门诊复查碳13呼气试验阴性。
根据治疗评估结果调整用药情况。
根据治疗评估结果调整用药情况
四联除菌结束后继续口服艾司奥美拉唑镁肠溶片20mgbid。
总结及讨论
患者因“右上腹隐痛不适一周”入院。病程中患者有晕厥，且有解黑便病史。查体见贫血貌、睑结膜苍白，右上腹压之不适。急查血常规提示中度贫血。结合病史，考虑存在消化道出血。结合患者年龄，首先考虑消化性溃疡伴出血，另患者高龄，胃癌伴出血不能排除。患者生命体征平稳后于入院第三题完善胃镜：慢性萎缩性胃炎活动期，糜烂性胃窦炎Ⅱ级伴贫血；十二指肠球部溃疡（A2）；胃角糜烂灶性质待查，贲门息肉，咬除术。病理：（贲门黏膜）符合息肉。（胃角黏膜）重度慢性炎。且Hp血清学抗体四项均阳性。故十二指肠球部溃疡伴出血，Hp感染诊断明确。根据指南予艾司奥美拉唑+阿莫西林+呋喃唑酮三联抗HP治疗14天，随后口服艾司奥美拉唑6周，停药1个月复查碳呼气试验阴性。
总之，本例患者诊断及时，病情平稳后即行胃镜检查明确诊断，及时完善了血清学Hp抗体检测，治疗方案准确，用药合理，且疗效确切。
大家来找茬
病例编号：
专家点评详见下期~