TUhjnbcbe - 2023/9/13 20:12:00
记者李自强通讯员范天梦投保某保险公司的“重大疾病保险”，保险金额为13万元，后女子患脑瘤术后申请理赔，保险公司以女子未做开颅手术不在保障范围内拒绝理赔，女子诉至法院。日前，崂山法院审结了该起保险公司拒赔案，被告某保险公司被判支付保险赔偿金元。年，青岛的王女士投保了某保险公司的“重大疾病保险”，保险金额为13万元。后王女士因病入院治疗，住院期间，王女士进行了脑动脉瘤介入栓塞治疗，术前造影诊断脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血。出院后的王女士遂向某保险公司申请理赔，某保险公司以“不属于条款约定的重大疾病范围，因不存在符合保险合同保障责任的损失”为由拒绝理赔。王女士将某保险公司起诉至法院，要求某保险公司承担保险责任,支付保险赔偿13万元。保险公司辩称，王女士投保的“重大疾病保险”第29条约定“重大疾病的种类及定义”“五十、破裂脑动脉瘤夹闭手术指因脑动脉瘤破裂造成蛛网膜下腔出血，被保险人实际接受了在全麻下进行的开颅动脉瘤夹闭手术。脑动脉瘤（未破裂）预防性手术、颅骨打孔手术、动脉瘤栓塞手术、血管内手术及其他颅脑手术不包含在内。”条款中以加黑字体提示投保人动脉瘤栓塞手术不包含在保障范围。同时被告也履行了告知义务。而王女士进行的手术是动脉瘤栓塞手术，不符合保险合同的保障范围。因此保险公司不应赔偿。崂山法院经审理认为，根据原告提交的诊断证明书，其所患疾病符合双方保险合同条款中所约定的重大疾病；其次，保险条款中限制只有“开颅手术”才能获得理赔，此为减轻保险人责任的条款，被告应当向投保人尽到足够的说明义务，但被告并未完成相应的举证责任；最后只有“开颅手术”才能获得理赔，不符合投保人购买保险的目的，投保人购买保险是为了在患病时得到经济保障。而对治疗方式的限定，显然不符合民众的通常理解和合理期待。被告公司被判依据双方的保险合同当进行理赔，根据双方的合同约定，被告应当支付原告保险赔偿金元。被告某保险公司不服提起上诉，青岛中院诉前调解，双方和解，保险公司赔付患者13万元。崂山法院民事审判庭刘思宏法官建议，购买保险时，一要明确需求。理性分析自身情况，根据个人需求挑选合适的保险。购买保险切忌盲目跟风，拒绝“随大流”“偏听偏信”买保险，选择值得信赖、服务优质的保险公司和保险种类。二要在签订保险合同前应认真研读保险条款。在未清楚了解合同内容前，不要签署确认函。签订保险合同时，要格外注意合同中的格式条款，特别是涉及保障责任、除外责任等内容。