目标
最近对3个随机对照试验的荟萃分析显示，食管切除术伴吻合口网膜成形术后吻合口裂开的发生率和严重程度降低。不幸的是，这些试验排除了接受放化疗的新辅助患者。我们的目的是确定新辅助放化疗后吻合口网膜成形术是否与食管切除术后不同的吻合口并发症有关。
方法
对新辅助放化疗后接受微创食管切除术的患者的资料进行了总结（n=；-；网膜成形术[60%]）。根据21个预处理变量估计大网膜成形术的倾向性，使用广义的逆概率治疗权重，并用于确定不良吻合口结局、主要发病率和30天/住院死亡率的调整比例。
结果
总的来说，吻合口渗漏的发生率为15%，与渗漏相关的死亡率为13%（n=5/37）。渗漏的发生率（网膜成形术n=24[16%]vs无网膜成形术n=13[13%]；P=0.）和任何主要并发症的发生率（48%vs48%；P=0.）相似。需要手术治疗的渗漏发生在12例患者中（5%vs5%；P=0.）。倾向性加权在所有21个预处理变量中取得了极好的平衡（加权前，标准化差异范围为-0.23至0.35；加权后标准化差异范围为-0.09至0.07）。在倾向性加权数据中，网膜成形术与吻合口渗漏的差异校正风险（13.2%vs14.3%；P=0.83）、主要发病率（27.9%vs32.6%；P=0.44）或死亡率（6.7%vs4.8%；P=0.61）无关。
结论
在我们的样本量和统计方法的限制下，我们的研究未能发现新辅助放化疗后食管切除术中的吻合口网膜成形术降低了吻合口渗漏率或需要进行与渗漏相关的再手术的证据。
食管胃吻合口渗漏是食管癌术后常见的并发症。胸科医生协会（STS）普通胸科手术数据库中的临床相关食管胃吻合口裂开的发生率在整个手术的5%到20%之间，平均为11%。在需要外科手术进行渗漏治疗的患者中，STS数据集的死亡率为11.6%。由于糖尿病、心血管和肺部疾病、导管缺血等危险因素，吻合口渗漏与严重的发病率和死亡率有关
先前的研究认为，加强食管胃吻合伴网膜成形术，也称网膜瓣，可以显著降低术后吻合口渗漏的发生率和严重程度，已经发表了3个随机对照试验，进行食管胃吻合口漏有无网膜成形术的对比，发现无网膜成形术患者的食管胃吻合口漏发生率有所提高。由于3个试验均排除了放疗后患者，因此在新辅助房化疗后的网膜成形术在食管胃吻合口漏发生中的作用尚未进行随机对照试验。
本研究的目的是探讨在新辅助放化疗后微创食管切除（MIE）伴或不伴吻合口网膜成形术，吻合口并发症的发生是否不同。为了解决治疗组中可能影响吻合口渗漏的潜在基线差异，将生成倾向评分，并使用逆概率治疗加权平衡预处理变量。我们假设在接受新辅助放化疗的倾向性加权患者中，MIE后的网膜成形术与吻合口并发症减少和术后结果改善相关。
方法
患者人数
我们查询了年9月至年8月间食道癌新辅助放化疗后采用微创方法行Ivor-Lewis食管切除术患者的前瞻性维护的数据库。数据提取产生名患者。我们排除了开放性食管切除术和颈部吻合的食管切除术，以尽量减少与手术入路和吻合口位置相关的混淆。在数据库中，我们以常规方法收集以网膜成形术加强胃食管吻合术作为变量的数据；回顾例患者的手术报告，以确认使用带蒂网膜瓣的作用。提取并回顾了21个预处理变量的数据（图1）。当数据丢失时，复查病历并获得丢失的数据；所有患者的21个预处理变量均可用。该研究获得了机构审查委员会的批准。
图1.术中照片显示带蒂大网膜瓣位于食管胃吻合口周围并加强吻合。
外科技术
我们的微创IvorLewis食管切除术的方法已经被描述过。简单地说，手术从腹部开始，腹腔镜下分离胃和食管远端，切除胃周和胃后淋巴结，建立狭窄（3-5厘米）胃管，幽门成形术，并插入喂饲管行空肠造口术。在网膜成形术中，在仔细辨认右胃网膜血管和第一胃短动脉后，切取2～3根血管蒂的网膜瓣。影响网膜瓣选择的因素包括：在计划的吻合口附近是否有足够的网膜长度，网膜的肥大情况（有时在非常肥胖的病人中，网膜太粗大，不能在不牺牲血液供应的情况下变薄），以及外科医生的偏好。带蒂皮瓣的血管是根据预期的吻合位置来选择的；靠近这个位置数厘米的血管被找出，并保留在大网膜附着在结肠上，此时网膜与结肠分离（视频1）。这样可以在皮瓣上保留足够的长度，以便在吻合口周围形成一个环形包裹。皮瓣的顶端固定在管状导管的顶端，有助于将网膜通过食管裂孔输送到食管床上，而对皮瓣的损伤最小。然后将患者旋转至左侧卧位，右侧电视胸腔镜下进行食管移动、广泛的胸内淋巴结切除和胸内吻合术，使用25mm或28mm圆形吻合器进行端端吻合术。在检查缝合线以确保胃和食管都有完整吻合环后大网膜瓣位于胃和食管两侧，将网膜瓣小心地传递到吻合口的整个圆周上，并用几根间断缝线固定到位，注意避免蒂扭曲和缝线对血管的损伤。
视频1。经编辑的视频显示微创创建和放置网膜。视频请访问：