近日，医院心胸血管外科成功挑战微创腹主动脉支架四开窗技术，实现胸腹主动脉瘤全腔内重建。整台手术历经5小时，在隔绝动脉瘤的同时，为患者保留了内脏及肾动脉分支，手术切口只有三个动脉穿刺口，避免了开胸开腹，大大减小了手术创伤。
瘤体累及胸腹主要器官，是心胸外科最难的手术
今年59岁的王先生，因突发后背部不适检查发现胸腹主动脉瘤，由于患者病变严重且复杂，随时都有动脉瘤破裂死亡的风险，随即被收治入院。
据医院心胸血管外科主任医师张雷杨介绍，胸腹主动脉瘤，不同于单纯胸主动脉瘤和单纯腹主动脉瘤，顾名思义，是同时累及胸降主动脉和腹主动脉的肿瘤。瘤体常常累及腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉、脊髓动脉等重要脏器动脉，这些重要的器官如果出现供血障碍，将引起各种严重并发症。所以此类疾病治疗起来特别棘手，是心血管外科最为凶险、最难手术的疾病。
经陈鑫教授心血管微创团队细致的讨论和分析后，为该患者制定了“专属”的手术方案，即术中开窗支架技术。该患者微创腔内隔绝动脉瘤的同时，需要重建腹腔干、肠系膜上动脉和双侧肾动脉，所以需要“四开窗”微创腔内手术。
对支架进行“四开窗”改装
该手术非常复杂，首先需要术前精准评估，利用高清薄层CTA精确测量各个待重建重要分支血管开口的角度、直径，然后根据所测数据主刀医生要先对支架进行“手术”，即“四开窗”改装。
最后在主动脉造影下精准定位血管位置，成功释放支架，并通过支架4个“窗口”和4个分支血管开口在湍急的动脉血流中重建腹腔干、肠系膜上动脉、双侧肾动脉，这也是手术最难的部分。
“这个手术堪比在大风中放风筝，放风筝的人站在一楼正面不能移动，需要让风筝分别穿过位于十楼正面、背面和两个侧面的8个不同的小窗户。”张雷杨说，以往通过传统手术用人工血管置换动脉瘤，并重建重要脏器动脉，但是该手术需要同时开胸开腹，术中失血多，围手术期重大手术风险发生率高。随着微创介入技术的成熟及影像技术的发展，目前可以通过微创介入下主动脉覆膜支架植入术，便可微创、安全的隔绝血管瘤，大大降低了临床死亡率。
本例患者术前造影，动脉瘤累及腹腔干动脉、肠系膜上动脉、双肾动脉。
患者术后造影动脉瘤成功隔绝，各分支血管通畅。
动脉瘤：无声的“血管炸弹”
手术结束前造影各分支血管通畅，手术取得圆满成功。张雷杨介绍，参照国外诊断标准，胸腹主动脉直径3cmm时，临床可诊断为动脉瘤，直径大于5cm需手术处理，目前绝大多数首选微创手术治疗。
动脉瘤的发生与很多流行病学因素有关，如年龄、性别、种族、家族史和吸烟等。大多数动脉瘤病人的瘤体会逐渐增大，典型的体征表现为腹部无痛性、搏动性包块是最常见体征。包块通常位于脐周或上中腹部。巨大瘤体可伴有压痛及细震颤，偶可闻及收缩期杂音。大多数非破裂性动脉瘤发病隐匿，无明显症状；一旦有症状，即是濒临破裂。最重要的是，非破裂性动脉瘤择期微创手术，风险不大、可控，一旦因为破裂急诊手术，则手术死亡率至少达到50%。文献报告破裂性动脉瘤病死率高达90%，被称为无声的“血管炸弹”。
对于中老年患者来说，定期的体检是早期发现这类隐匿性疾病的重要手段，建议每年行超声检查。超声筛查对象为年龄65岁伴有吸烟史的男性或女性，或没有吸烟史但年龄75岁的男性或女性，或一级亲属有动脉瘤病史的人群。
医院心血管外科是国家级临床重点专科，开设病区为血管外科病区，集中收治主动脉瘤、主动脉夹层、颈动脉、锁骨下动脉狭窄闭塞、下肢动脉硬化闭塞症（糖尿病足）和静脉疾病。常规开展传统开放手术、微创介入手术和结合前两者优势的“杂交”手术。该科配备了两个“杂交”手术室。“杂交”手术是处理复杂大血管和外周血管疾病的有力武器，也是医院心血管外科的特色优势技术，每年完成该手术的数量和质量，在全省乃至全国都处于领先地位。
通讯员章琛扬子晚报/紫牛新闻记者于丹丹
校对徐珩