未开胸的主动脉手术不叫主动脉手术 [复制链接]

万能险每月结算的利息不叫分红

年金险每年给付的年金也不叫分红

现金价值每年的增长也不叫分红

分红险分得的红利不是保险公司的利润

……

你们这些保险公司怎么能发明这么一大套复杂的语言体系？这不是把人绕晕了吗？

其实相对于重大疾病保险合同上的各种病，这已经算是简单的了

保险公司：XXXX

被保险人：吕某

年5月20日,吕某投保重大疾病保险，保险金额3万元

年2月22日,吕某因患“主动脉夹层”，入院后CT提示：主动脉夹层；胸腹主动脉血管成像：Ⅰ型主动脉夹层，升主动脉、主动脉弓、降主动脉可见双腔结构，向下累及至腹主动脉肠系膜上动脉起始部水平。可见多个破口，胸主动脉破口长约1.2CM,并双肺下页膨胀不全伴感染。于次日行“胸主动脉腹膜支架腔内隔绝术”，经右股动脉，利用PIG导管送入大动脉支架内固定。

提示——保险合同上关于主动脉手术的约定如下：

指为治疗主动脉疾病，实际实施了开胸或开腹进行的切除、置换、修补病损主动脉血管的手术。主动脉指胸主动脉和腹主动脉，不包括分支血管。动脉内血管成形术不在保障范围内

疾病未达到保险合同约定的标准，不予理赔

1.未开胸也未开腹，确实未达到合同约定的疾病，不应该理赔

2.即使按照版重疾定义，也无法理赔

指为治疗主动脉疾病或主动脉创伤，已经实施了开胸(含胸腔镜下)或开腹(含腹腔镜下)进行的切除、置换、修补病损主动脉血管、主动脉创伤后修复的手术。主动脉指升主动脉、主动脉弓和降主动脉(含胸主动脉和腹主动脉)，不包括升主动脉、主动脉弓和降主动脉的分支血管。所有未实施开胸或开腹的动脉内介入治疗不在保障范围内。

3.不理赔符合保险合同的约定，但是否符合情理？

（1）合情理

重大疾病保险的设计初衷本就是发生的比较严重的疾病后对消费者进行经济补偿，但这种补偿更多地是弥补医疗费之外的开支，比如康复的费用、收的损失等；对于不会对生活造成严重影响的疾病不予理赔本就是重大疾病保险设计的初衷

（2）版重疾定义调整也体现了这一初衷，比如早期甲状腺癌等一些不会对生活造成太大影响的疾病不再算作重疾

（3）只是在销售的过程当中，很少有销售人员能把重疾险的这个定位说清楚，或者一旦说清楚保险就卖不出去了，因此就会造成本案中的情况发生；常见一些关于“不开胸”、“不开腹”、“还能动”就不能理赔的新闻，也是这个原因造成的，——当然，另外的原因还包括媒体要么不懂保险瞎报道，要么为了吸引眼球无节操

（4）保险公司为了迎合市场也在主动背离重疾险的这一初衷，比如很多公司的轻症当中的“主动脉内手术”针对这种情况就可以理赔，但这并非行业统一标准

理赔

主要判决理由：手术属于胸主动脉手术，属于保险条款中重大疾病范畴（对此，笔者并不认同）

能做支架手术的就一定能做开胸搭桥手术，能做开胸搭桥手术的不一定能做支架手术。至于选择做哪个，看医生水平

笔者也曾见过已经被要求开胸的患者因偶然的因素得遇专家而免于开胸，但他的保险理赔就出问题了

——以上摘自今日头条-理赔公式