精选编译创伤后颅内后循环假性动脉瘤对 [复制链接]

来自意大利罗马萨皮恩扎大学神经外科人类神经科学系的MauroPalmieri等研究者对此类疾病进行了系统文献回顾，并报告了一个典型左椎动脉夹层引起的左小脑后下动脉（PICA）假性动脉瘤的病例，其结果于年发表于《NeurosurgRev》上。

——摘自文章章节

颅内动脉瘤（BrA）是常见脑血管疾病，发病率约为1-2%。而脑外伤后继发的颅内动脉瘤则较为少见，仅占颅内动脉瘤的1%甚至更低，其中后循环病例尤为罕见，因此给该疾病的诊断和治疗带来巨大挑战。来自意大利罗马萨皮恩扎大学神经外科人类神经科学系的MauroPalmieri等研究者对此类疾病进行了系统文献回顾，并报告了一个典型左椎动脉夹层引起的左小脑后下动脉（PICA）假性动脉瘤的病例，其结果于年发表于《NeurosurgRev》上。

该研究是按照系统评价的首选报告项目进行的。使用MEDLINE、NIH图书馆、PubMed和GoogleScholar系统地搜索了英文文献。最后搜索日期为年6月15日。搜索词包括：“创伤后”或“创伤”与“颅内”或“脑动脉瘤”的组合。两位独立作者根据预先定义的纳入和排除标准对上述文献摘要进行了全面审查，最终纳入研究的文献见图1。

图1.第一次CTA的A图轴位和B图矢状位扫描以及创伤后9天的C图和D图中的相同扫描。箭头突出显示了创伤后动脉瘤形成的左侧PICA部位。

图2.DSA显示创伤后动脉瘤的存在和同时存在的左侧（V4段）椎动脉壁夹层

主检索共收集了篇论文，共例患者。根据纳入和排除标准，符合标准的有33例病例，在此基础上加入了一例作者中心报道的创伤性颅内动脉瘤病例，最终共纳入34例病例。其中男27例，女7例，平均年龄25.67岁。最常见的创伤原因分别为车辆事故（29.4%）、袭击（29.4%）和意外跌落（26.4%）。

研究发现此类患者发病时的临床表现呈现为两级分化状态，一类常伴有严重神经功能缺失，其中12名患者（35.3%）处于昏迷状态，47%的患者GCS评分低于8分。另一类为仅有意外或轻度头痛的无症状患者（26.47%）。

此外，所有患者在入院首诊的CT中均未发现动脉瘤的存在，亦未在急诊进行DSA检查。在随后的诊疗过程中55.9%的患者接受了常规CT复查，44.1%的患者因出现新的神经功能缺失后进行了CT复查。16名患者（47.05%）在随后的24小时到5个月内接受了DSA造影检查。研究发现后循环假性动脉瘤的位置最常见为PICA（35.3%），其次为BA和VA（20.5%），随后分别为SCA（17.6%）和PCA（5.9%）。此外，该疾病的治疗同样存在较大差异，其中16名患者接受了介入治疗、10名患者接受了外科手术治疗、1名患者接受了复合手术、4名患者选择了保守治疗、3名患者在文献中未体现治疗方式。

研究发现后循环外伤性动脉瘤往往伴有较高的致残和致死率，高达40-60%。尽管在预后良好（出院时正常或仅伴轻微神经功能缺失）的22名患者（64.7%）中，未发现动脉瘤位置、治疗类型或临床症状之间存在显着相关性。然而，假性动脉瘤的早期识别和适当的治疗似乎是这一特定类别患者的最重要的预后因素。对于头外伤后神经功能进展性恶化的病人，应当高度怀疑后循环假性动脉瘤，并进行血管造影检查以便加以确认。

图3.DSA显示在外伤后3个月进行左椎动脉栓塞的结果。

表1.患者人口统计数据缩写

简称：IVH脑室内出血、SAH蛛网膜下腔出血、SDH硬膜下出血、EDH硬膜外出血、BA基底动脉、PICA小脑后下动脉、VA椎动脉、PCA大脑后动脉、SCA小脑上动脉

创伤后BrA是一种罕见的疾病，发生率约为3.2-3.6%到5.7%，占所有BrA的不到1%。根据组织学特征可将外伤后动脉瘤分类为：真性动脉瘤——病变影响动脉壁，血管内弹性层和中膜受损，血管外膜完整。此类患者的动脉瘤因血管壁薄弱可破裂出血或自行修复。假性动脉瘤——它们通常与血管穿透伤有关，其可在血管壁外形成局部血肿，在创伤后即刻即存在，二次出血风险极高，即使在周围血肿和脑水肿消退后仍可发生。混合性动脉瘤：为真正的BrA，由于破裂后形成透壁血肿，形成假腔。

创伤后BrA最常位于前循环，亦有文献报道其可位于椎动脉和基底动脉。其通常好发于骨折附近或动脉与硬脑膜紧密相连的部位。此外，亦与动脉进入硬脑膜后缺乏外弹力层，管壁相对薄弱密切相关。

PICA动脉瘤罕见，一般发生率为2.8%，但就后循环而言，其是最常见的发病位置。通常，囊状动脉瘤位于动脉的远端部分，而起源于夹层的BrA则常位于供血动脉的近端，常伴有载瘤动脉远近端的狭窄。

大多数动脉瘤在发病后2-3周内均可通过DSA造影检查发现，患者早期动脉瘤未发现可能与血管痉挛密切相关。此外，部分患者在入院时CTA未提示动脉瘤，或DSA造影证实存在严重血管痉挛同时动脉瘤仍显影，这一证据提示患者假性动脉瘤可能在外伤后形成或逐渐增大。

总之，对于外伤后神经功能加重的病人，作者认为即使最初的血管造影是阴性的，也应该获得后续的血管造影。第二次DSA应在创伤后至少3周进行，第三次血管造影应在受伤后6-12周进行。

尽管外伤性后循环假性动脉瘤较为罕见，但其伴有较高的致残和致死率。如果头部受伤并伴有明显SAH的患者在治疗过程中出现明显的延迟恶化，应怀疑外伤性后循环假性动脉瘤，并首先进行脑CTA筛查后进行血管造影检查。以便尽快通过手术或介入方式处理动脉瘤。