白癜风可以治好不 https://news.39.net/bjzkhbzy/180529/6288655.html《血管压力治疗中国专家共识（版）》
引用本文：中国微循环学会周围血管疾病专业委员会压力学组.血管压力治疗中国专家共识（版）[J].中华医学杂志,,(17):-.DOI:10./cma.j.cn--.
本文刊发于《中华医学杂志》，,(17)
压力治疗是一类通过压力器具在局部躯体产生持续或间断的压迫或吸引作用，促进局部血液循环、减轻组织间隙水肿、加速炎症反应吸收，达到减轻临床症状、促进伤口修复等目标的物理治疗方法。依据压力类型，压力治疗分为正压压迫治疗和负压吸引治疗。
压力器具是压力治疗过程中产生机械作用所需的器械或装置。临床上常见的正压器具主要包括压力袜、压力泵、绷带、压力衣等，常见的负压器具主要为各种类型的人工皮材料。
梯度压力袜（GCS）简称压力袜。其通过在下肢施加一系列梯度压力，以促进下肢静脉血液回流。穿戴GCS后，足踝承受最高压力（%），至小腿后侧压力降至70%~90%，至大腿部位时降至25%~45%。这种循序降低的压力梯度除了能促进静脉血回心外，还可以缓解静脉高压，增强骨骼肌泵功能，改善淋巴回流［1］。当前国际上常用的有欧盟标准、英国标准、法国标准、德国标准和美国标准等，欧洲国家的标准按照等级划分，而美国食品药品监督管理局则要求压力数值。为了延续习惯，本共识暂时参照最新的欧洲标准化委员会定义的GCS标准压力级别，即将施加于足踝表面的压力级别分为以下5级：A级10~14mmHg（1mmHg=0.kPa）；Ⅰ级15~21mmHg；Ⅱ级23~32mmHg；Ⅲ级34~46mmHg；Ⅳ级49mmHg［2］。目前GCS有不同等级产品，存在多种类型，常按长度分为膝下型、膝上型、连腰型等，其中以膝下型、膝上型较为常用。
间歇性充气加压泵（IPC）又称为基于设备的间歇加压。其原理是利用压力装置产生循环渐进式的气压变化对包裹肢体进行反复加压，模拟肌肉泵功能，支持静脉血管及淋巴管的功能，从而加速肢体远端血液回流心脏，改善静脉高压状态［3］。通常情况下，在脚踝、小腿和大腿处分别施加45、35、30mmHg的压力，以模仿骨骼肌以波浪形泵血的形式来加强静脉血液循环。
压力绷带是一种传统压力治疗器具。目前临床上可供选择的绷带种类繁多，常见的有无弹性绷带、短延展性绷带、长延展性绷带、多组分绷带系统、可调节绷带等。不同种类的绷带各有优势，如短延展性绷带更有利于改善静脉反流的情况［4］。短延展性绷带及无弹性绷带较长延展性绷带更能改善肌肉泵的功能［5］。多组分绷带系统在压力治疗中最为有效，但因其部件复杂，患者的耐受性及依从性较差［6］。
足底静脉泵（VFP）是一种通过模仿正常行走时足底肌肉收缩状态，从而促进血液回流的压力器具。其作用机制与间歇性充气加压相似，但充放气频率较后者更快，故而可大幅提升静脉血液回流速度［7］。
本共识遵循证据优先的原则，meta分析和系统综述作为最强证据，其次为随机对照试验、回顾性研究，经验总结为弱证据。个案报道或仅有摘要的文献没有被采纳。对文献证据的分类为A、B、C及推荐级别为1和2的标准，见表1。
表1文献证据分类及推荐级别
下肢深静脉血栓形成
下肢深静脉血栓（DVT）是住院患者中最常见且最危险的并发症之一，DVT发展可能引起致命性肺栓塞形成，导致不良事件发生。但是目前使用压力治疗预防的具体建议仍存在不足，尤其是对不同压力措施的使用、不同血栓程度的推荐仍没有得到更多的高级别循证医学证据［8,9］。
一、
DVT的评估量表
对于住院患者、门诊留观及门诊高风险患者，建议进行DVT评分，根据评分分级进行相应的干预（1A）。
备注：当前的DVT评分量表较多，在临床实践中又衍生出更多的改良版，每种量表都有不同的侧重点。可根据患者的不同，选择相对应的评分量表，如Caprini量表、Padua量表、Wells量表等。
二、
GCS预防DVT效果
GCS最常用于下肢静脉血栓的预防，目前对于GCS的使用已经有较多的高级别循证医学证据，证实对于血栓高危患者和围手术期患者应用GCS可显著降低下肢DVT的发生率，可有效预防大多数患者DVT的形成。因此，对存在下肢DVT发生危险的患者，建议常规使用GCS预防治疗（1A）。
备注：对于内科及外科患者的DVT预防，目前较为统一的观点是GCS可用于各危险分级的患者，但对于骨科肢体手术患者的应用需要灵活考虑［10,11,12］。
膝下型GCS和膝上型GCS预防DVT的效果一致，均可作为预防措施推荐。但考虑到大多数患者的使用便利，膝下型GCS可显著提高患者的使用满意度，且其加压后肢体的不适度最低，尤其是低压型GCS效果相对更好（1B）。
备注：对于大多数中低危患者，膝上和膝下型GCS预防DVT效果一致，但膝下型的GCS患者接受度较高。
对于血栓形成高危的患者，使用膝上型GCS效果明显优于膝下型GCS；对于高危患者，使用膝上型GCS和抗凝药物联合应用时预防效果更明显（2A）。
备注：对于中低危患者，膝上型GCS联合药物治疗并不能增加临床获益，可以推荐单纯使用膝上或膝下型GCS［13,14,15］。
对于预防外科手术后DVT，根据风险分级可推荐物理预防和药物预防。现有证据表明使用GCS可显著降低外科手术患者DVT的风险（1B）；使用GCS会降低近端DVT（2B）和肺栓塞（2C）的风险。
备注：对于常见非下肢外科手术患者术后DVT的预防，GCS效果明显。但对于肢体手术的DVT预防需要根据手术类别和风险进行单独评估，再决定预防措施。
对于低危患者GCS和药物治疗的区别，目前有部分数据证明与应用阿司匹林（或抗凝药物）相比，使用GCS预防低危患者DVT的形成效果更好，患者获益更大，推荐使用GCS作为常规预防，不推荐药物预防（2A）。
备注：特殊类型的患者若不能使用物理预防，则需要考虑药物预防。
对于脑卒中患者DVT的预防，推荐使用膝上型GCS（1B）；不推荐膝下型GCS（1B）。
备注：CLOTS1认为GCS对于脑卒中患者DVT的预防并无显著作用，因此不推荐［16］；但是CLOTS2认为CLOTS1的结果过于绝对，没有考虑患者行动能力的影响，认为膝上型GCS是可以起到预防作用的［17］。
三、
IPC预防DVT
对于老年内科患者和外科卧床患者，单独使用IPC预防DVT是有效的，且可以避免药物预防的出血风险，对于中低风险的手术患者和高危患者均有效（2A）。
备注：对于此类患者药物预防可能会引起出血并发症的升高，而GCS可能会引起患者的不适度增加，因此IPC治疗是作为首选推荐，使用频率为每天2次，每次2h，或者每日不少于18h，具体时间应根据患者情况进行调整。
对于高危外科和内科患者，推荐使用IPC与抗凝药物结合的预防措施，预防DVT的效果更好；但需注意单独IPC的预防效果相比较于药物和其他物理预防，并没有表现出更多优势，但对高危外科和内科患者具有更高的满意度（2B）。
备注：患者存在抗凝药物禁忌时，单独推荐物理预防；目前中低危患者的IPC推荐仍缺乏足够的询证医学证据，需在临床使用中灵活运用［18］。
与单独使用抗凝药物相比，IPC装置与抗凝剂联合可显著降低术后早期远端DVT和肌间DVT的发生率；对于高危患者效果更好（2B）。
备注：IPC与抗凝剂联合应用可以减少抗凝药物的应用剂量及时间，降低患者的出血风险。
四、
VFP用于下肢DVT的预防
目前有大多数文献证实应用VFP可以减少DVT的发生几率，应用VFP对于预防DVT的作用效果和低分子肝素的预防效果无差异（1B）［19,20,21］。
有文献证实相比较于药物抗凝预防，VFP对于术后DVT的预防较抗凝药物优势不明显，但可显著降低出血并发症和软组织并发症（2B）［21,22］。
备注：VFP用于常规内科患者和非肢体外科手术患者的效果仍缺乏循证医学证据；对于骨关节手术患者的预防，VFP相比较于GCS和IPC可显著降低患者术后DVT的发生，且不良反应较低。
五、
DVT防治的其他方法
弹力绷带目前用于下肢DVT预防的相关文献较少，更多作为其他术式的辅助方式使用，目前较为统一的意见是弹力绷带不作为用于预防患者DVT发生的常规措施，仅在无其他合适压力治疗措施时作为一种替代方式。
备注：弹力绷带作为压力治疗手段之一，更多用于其他手术的辅助压力治疗，关于预防DVT的作用，目前不做推荐。
对于下肢静脉血栓急性期的压力治疗，虽然有一定加速水肿消退的作用，但对于治疗效果及血栓后综合征的预防并无优势，目前尚无证据支持血栓急性期使用压力治疗。
备注：关于推荐意见13和推荐意见14，目前缺乏充分循证证据，暂不能给出推荐级别及意见。
深静脉血栓后综合征（PTS）
目前仍然无法准确预测DVT患者的PTS发生风险，但近年来的研究可以帮助初步判断PTS的各种危险因素［23］，例如：高龄、体质指数（BMI）升高、既往有原发性静脉功能不全病史、近端DVT（特别是髂静脉或股总静脉受累）、抗凝不规范、不足量、同侧下肢静脉血栓复发、急性DVT后1个月仍持续存在静脉症状及体征、急性DVT3~6个月后超声检查仍有残留血栓形成、急性DVT后数周至数月内D-二聚体水平升高或持续不降低［24］，这些因素都可能造成DVT患者的PTS风险增加，尤其是复发性DVT患者的PTS风险增加更加明显。
压力治疗的主要作用机制是通过降低下肢远端的静脉高压，减少毛细血管渗漏和水肿的发展，从而改善皮肤的微循环，因此才可能在预防PTS方面发挥作用。关于GCS是否可以预防PTS存在相互矛盾的数据，年SOX试验研究结果认为，没有证据表明在近端DVT后穿戴2年的GCS有利于预防PTS的发生［14］；但最近几年中，已经发表了多项随机对照试验的meta分析［23,24,25,26］，这些研究都强调了个体试验的异质性，研究结果均提示GCS在某些高危因素亚组患者中对于预防PTS存在益处。
关于GCS治疗的疗程也存在一定的争议，为了预防PTS，以前建议患者每天穿戴GCS，持续2年时间。但是由于患者出现发痒、难以耐受等原因，都可能会导致许多患者的依从性降低。IDEALDVT研究表明，患者应该给予个体化的压力治疗，即在连续两次就诊、Villalta评分≤4分的情况下，持续6个月后停止GCS治疗，效果不劣于持续2年的GCS治疗效果［21］。
一、
压力治疗对PTS的预防
患者在首次发生下肢DVT后不推荐常规使用GCS预防PTS的发生（2C）。
备注：临床医师应该告知患者，使用GCS治疗仍有可能在一定程度上预防不同程度PTS的发生，而不应该解释为GCS治疗没有任何益处。同时应该告知患者使用GCS治疗可能承担的费用，以便患者依据自身情况权衡治疗方法的选择，从而将患者PTS的风险降低到其认为可以接受的水平。
首次发生DVT的患者，经治疗1个月后，患者仍然存在明显的肢体肿胀等症状及体征，在继续抗凝治疗的同时使用GCS治疗（2B）。
备注：使用GCS治疗的主要目的是为了缓解此类患者的症状，改善患者的生活质量，避免下肢DVT的复发，并在一定程度上起到预防PTS的作用，推荐使用压力在20~40mmHg的GCS治疗。
对于存在PTS危险因素的DVT患者，使用GCS治疗（2B）。
备注：因为这些患者发生PTS的风险较其他没有风险因素的患者明显增加，目前研究表明主要的独立危险因素包括BMI≥26kg/m2、近端DVT（髂静脉及股总静脉DVT）、DVT诊断前症状持续时间≥8d、Villalta评分为2~4分等［27］。推荐使用压力在20~40mmHg的GCS治疗。
关于GCS治疗持续的时间，推荐至少连续使用6个月（2A）。
备注：临床医师应该向患者强调及时复查的重要性，如果6个月后患者没有出现PTS症状，且连续复查两次Villalta评分≤4分，无明显PTS风险因素，建议可以停止GCS治疗；反之则建议患者继续使用GCS治疗，持续12~24个月。
二、
压力治疗对已确诊PTS的治疗
对于已经存在肢体沉重及肿胀症状的确诊PTS患者，每天使用GCS或者医用弹力绷带进行压力治疗（2A）。
备注：如果20~30mmHgGCS无法充分控制及缓解患者的PTS症状，可以尝试使用压力更强的GCS（30~40mmHg或40~50mmHg）或者使用IPC（20~30min/次，每日2~3次，建议压力范围在30~50mmHg）。近年来，新型医用弹力绷带（双层）等逐渐广泛应用于临床，建议可以在专业医师、护士指导下使用，可能对于不能耐受GCS治疗的患者有较好的效果。
对于症状控制不良的中度及重度PTS，可以尝试使用IPC治疗（2B）。
备注：IPC使用方法：20~30min/次，每日2~3次，建议压力范围在30~50mmHg。可能改善PTS患者严重、难治性的症状及严重水肿，但应该告知患者这一治疗方式的费用比较昂贵。
对于PTS造成的静脉性溃疡的管理，应采用多学科协作的管理方法，包括血管外科医师、内科医师、创面科医师及专业伤口护理护士等（2B）。
备注：使用医用弹力绷带或者适当压力的GCS进行压力治疗，可以改善溃疡带来的疼痛，并促进患者下肢静脉性溃疡的愈合，以及在溃疡愈合后避免溃疡复发。同样，如果弹力绷带或者适当压力的GCS未能起到相应作用，可以尝试使用IPC治疗（30~60min/次，每日2次，建议压力在30~50mmHg）。
三、
压力治疗的患者教育推荐
应该对所有存在PTS风险或已经存在PTS的患者及慢性静脉功能不全症状患者进行相关的常识性教育（2A）。
备注：建议进行全面的常规宣教，例如：通过避免久坐不动等生活方式促进静脉回流；坐下或躺下时将腿抬高；避免长时间将肢体暴露于高温环境中；保持健康，避免肥胖；经常使用保湿霜以避免皮肤干燥等。
下肢慢性静脉功能不全（CVI）
下肢CVI是一种以静脉反流和持续性的非卧床静脉高压为主要特征的血管外科临床常见疾病，其危险因素包括年龄、性别、静脉曲张家族史、肥胖、妊娠、静脉炎、下肢外伤史以及长时间站立或久坐等［28,29］。下肢静脉溃疡是CVI最严重的临床表现，在成年人中发病率约为1%［30］。静脉溃疡总体预后差，延期愈合以及复发较为常见。
压力治疗是CVI最基本且最常用的治疗方式。压力治疗主要作用包括：（1）低压能够预防和减轻局部水肿和炎症；（2）更高的压力能够在站立位或行走时使静脉直径变窄，引起下肢静脉血流动力学改变，减少反流，增加肌肉泵功能；（3）硬质压迫材料能够使压力在小腿肌肉扩张时急剧增加，增加肌肉泵功能。临床及动物实验研究显示压力治疗能够改善皮肤微环境，包括增加皮肤毛细血管密度、改善氧合、降低血清肿瘤坏死因子-α及血管内皮生长因子水平［31,32］。
一、
不伴有静脉溃疡的CVI（C3~C4）
尽管数十年来，GCS一直是CVIC0~C4期保守治疗的基础治疗方式，但其有效性仍不明确。已有相关RCT研究及观察性研究结果表明，GCS能够减轻水肿、改善患者症状及生活质量［33,34］。
压力治疗的强度一直是CVI压力治疗的热点问题。一项纳入11项RCT研究的meta分析结果认为，10~15mmHg压力治疗是CVI的有效治疗方式，更高的压力或许不能获益［35］。然而一项纳入42条患肢的研究结果提示，对于C3期患者，治疗压力在20~40mmHg之间时，压力大小与压力治疗前后肢体体积减小呈正比［36］。
建议使用GCS作为改善CVI患者症状、减轻水肿的有效治疗方式（1B）。
建议使用GCS作为改善CVI患者生活质量的有效治疗方式（1B）。
建议使用GCS作为改善CVI患者皮肤改变的有效治疗方式（1C）。
备注：对于不伴有静脉溃疡的CVI患者，压力治疗的目的在于能够减轻患肢水肿、改善患者症状及生活质量，压力的选择应以患者疾病的严重程度为基础，选择能够使患者症状、水肿明显改善的最低压力。建议初始治疗压力为10~15mmHg。
二、
伴有静脉溃疡的CVI（C5~C6）
（一）溃疡愈合
静脉溃疡是CVI最严重的并发症，压力治疗是CVI患者下肢静脉溃疡治疗的关键，有大量的高质量RCT研究证据支持［37,38,39,40,41］。
建议将压力治疗作为促进CVI患者静脉溃疡愈合的初步治疗方式（1A）。
建议将压力绷带、GCS治疗作为促进CVI患者静脉溃疡愈合的治疗方式（1A）。
建议将多组件绷带系统作为促进CVI患者静脉溃疡愈合的治疗方式（1A）。
建议将含一层弹力绷带的多组件绷带系统作为促进CVI患者静脉溃疡愈合的治疗方式（1A）。
备注：合理应用压力绷带作为静脉溃疡治疗的有效性方法已被既往大量研究证实并被指南所推荐［37,38,39,40,41］，但是近年来随着多组件绷带系统、溃疡弹力袜以及可调压缩护套（ACW）等更为易用的压力设备的出现，传统的压力绷带治疗受到挑战。其中含一层弹力绷带的多组件绷带系统优于仅由非弹力绷带组成的多组件绷带系统。ACW在溃疡中的应用虽然仍缺乏足够的证据，但其安全性及有效性逐渐受到
