让中医成为一种生活方式。经授权转载于青竹医社医案学习漫谈（下篇）文/刘鸣编辑｜苏木来源｜青竹医社十二、学习前贤的思维方式“盖《伤寒》一书，之所以称经典，为中医者，学必研《伤寒》；疗疾病者，治必遵《伤寒》，绝非偶然。临床所用，伤寒方固然效佳，但仅用一方一法，并非仲圣之意。清代陈修园所著《医学三字经》谓：‘……越汉季，有南阳，六经辨，圣道彰，伤寒著，金匮藏，垂方法，立津梁’。仲景之意，是传授辨证思维方式，（用以）统治更多疾病。仅用一方一法，统治经文所载之（疾病）患者，失之浅矣”。同样道理，我们学习中医，包括学习医案，最主要的是学习前贤的思维方式、方法，并不是非要照搬前人的方剂。兹举刘渡舟先生医案一则以证：热极似寒：患者常觉有一股寒气从少腹向上冲逆（括号内为余所加，拙著《宋爱人医案诠注》即采用此种方式，下同。状似奔豚病，首先想到的是桂枝加桂汤）或向四肢滚滚流动（又似肝气窜），所到之处，寒冷麻木不堪忍耐（似寒，还应想到瘀、痰阻滞经脉）。虽在炎暑烈日之下，也必须穿棉裤棉鞋才觉舒服（我也想到用温热之药）曾用附子一次量达30克也毫无反应（此时思维是①药不对证。②用量小，病势重）。其人身材高大，双目炯炯有神（见此非阴寒之证），大便常，小便*短（须询其饮水多少，饮水少而口不渴尿*者，或为寒；口渴多饮尿*者，热之确也）口苦恶心，胃脘作胀。舌苔白腻，六脉弦数有力（绝非寒证，曾用30g附子无效更可证明非寒非阳虚）四诊合参诊为肝胆气郁，郁极化火（火性炎上，秦伯未先生认为：热而有冲逆症状者为火）火极似水反见寒象，用柴芩温胆汤（苔白腻，口苦恶心为着眼点）加当归，白芍，全蝎，青黛，滑石，龙胆草，栀子，青皮，九剂后诸症均缓，后用四逆散调治。十三、学习前人用药经验在前面所说，多是前贤辨证的经验，今天换个方式。学习前人的医案，还可以学习其用药的独特经验，挖掘某些特效方剂。例如《王孟英医案》“张与之母久患痰嗽碍卧（此六字宜细品），素不投补药。孟英偶持其脉曰：‘非补不可’，予大剂熟地药（当然还可能有其他药）一饮而睡。孟英因论曰：脉细痰咸（着眼）阴虚水泛，非此不为功。从前服之增病者，想必杂以参术之助气。”脉细痰咸，咳喘不卧，为其用熟地的标准，这里不仅是熟地，我们可引伸扩大为包含熟地的一切方剂，我治痰咸进一步扩大为“无外邪而脉细，苔薄，少，二尺脉无力或二尺不等，痰，咽咸者，俱可用陈士铎定沸汤或张景岳金水六君煎。区别是前方用于咳而痰少者，后方用于咳而痰多者，无论痰多痰少，其咸而脉细苔不厚腻为必有之证”。答医友疑问：好好：久患痰嗽碍卧，第一字是“久”，病久说明二个问题①不是新感，久病多虚。感冒之类初期不宜用熟地，恐滋腻敛邪。②久病必然已用多法，案未“必杂以参术……”，说明病属虚而非邪。补气增疾治疗失败，不可再用此类药或可反其道而用之，补气增疾，补血养阴是否可行？痰嗽碍卧，想必痰极多而卧更重，由此可想到咳逆倚息不得卧，喉中水鸡声，该用小青龙、射干麻*汤之类经方。后边画龙点睛提到“脉细痰咸”，告诫绝不可用小青龙之类，虑其下拔肾根，用之堪虑，含鉴别诊断之意。明贤老师：李时珍案载《宋元明清名医类案》正编李时珍医案虚损门。案中未述所犯何戒，即使所犯为房劳亦未按阴阳易用烧裈散治。其证缘于感冒咳嗽，肤如火燎，每日吐痰碗许，烦渴，六脉微洪是热在气分而非营分阴分（大概类似于现代西医所称之肺炎吧）以其不在营、阴，故不用生地，丹皮，元参，银柴胡虽为清骨蒸，退潮热佳品，但痰多，肤热总嫌隔靴掻痒。如果借用“深得人心”的消炎理论，银柴胡恐难担此重任。桑皮，地骨皮（泻白散）虽可泻肺清热（此热并不一定是发烧体温增高）据证当为西医肺炎发热，欲治此证，非*芩难担此重任，这也是《伤寒》治热（包括发烧）用*芩配柴胡而不用桑皮，地骨皮的原因。济南已故中医施可钦治发热的加减柴*汤，用银翘散加柴*退热而不是银翘散加二皮退热。不知尊意如何，候正。第二例，《古今医案按》李时珍医案：“李时珍自记年二十时，因感冒，咳嗽既久，且犯戒，遂病骨蒸发热，肤如火燎（着眼）每日吐痰碗许，暑月烦渴，寝食几废，六脉微洪，遍服柴胡，麦冬，荊沥诸药，月余益剧，其父偶思李东垣治肺热如火燎，烦躁引饮而昼盛者，气分热也（要点）宜一味*芩汤，以泻肺经气分之火。乃按方用片芩一两（30g）水煎顿服，次日身热尽退，而痰嗽皆愈。第三例《王孟英医案》：陈某患嗽，嗽则先吐稀痰，次则*浓甜浊之痰（与临床常见者不同处，不要轻易放过，通常咳痰为先浓稠后变稀）继之以深红带紫之血，仍能安谷，别无所苦，多药不愈。孟英切其脉缓大而右关较甚，乃劳倦伤阳而兼湿热蕴积也。（伤阳则痰稀，湿热则*浓，右关大则痰甜浊，热动血则血深红带紫）予沙参，生薏苡，木瓜，茯苓，竹茹，桑叶，枇杷叶，生扁豆，苇茎，花粉为剂，呑松石猪肚丸而愈”。此案症状类似支气管扩张咯血。用方为千金苇茎汤加减。而所用猪肚丸原为治遗精之方，今移治痰嗽咯血，值得学习，验证。类似例子还有*古潭瓜蒌红花甘草方治带状疱疹，限于篇幅，从略。十四、谈谈不易理解的医案以往所谈医案尚易理解，今天选择一个不易理解的医案，应该怎样学习、分析此类医案，给大家汇报我的学习体会。上海何时希先生在《近代医林轶事》一书中有篇短文，原文如下：唐天如为梁启超保全一肾：梁启超字任公，是光绪戊戍（年）*变的保守*一员大将。他曾患溺血二年余，医院治之，各国名医十余人云集会诊，佥以为左肾已坏，须手术乃可，遂割去左肾一枚，虽稍见平复，而痛苦几死（可知当时麻醉术尚未完善）。半年后复发，更甚于前，此时梁任公在北戴河养疴，医院，而前次手术之痛楚，心有余悸，实是不敢请教西医外科，忽想起上次未手术之前，曾邀老友长辛店名医唐天如诊治，未见来，乃又去电邀之。唐至，诊之曰：分泌之职司于胆经，今脉象左关涩，左尺弱，左寸浮大，以心虚不能收摄，而今胆失其分泌之能也。处方十味：阿胶、泽泻、当归、白茅根、小茴香、肉桂、苦楝子、焦黃连、浮小麦、黑蒲*。一剂而病去其半，两剂而全愈，闻者无不奇之。任公为一肾之被割，呼冤不置。……先说脉证：任公病溺血，通常多考虑为泌尿系统疾患。今脉见左寸浮大，显然为心病，浮大是阴亏阳亢之象。左寸浮大超过了关脉（正常脉象按大小排列应是关l寸2尺3）左寸者，心之部也，浮主表，主上，又为阳（气）亢，阴血不足（或阳不与阴平衡之象）既是溺血，多为后者而非表证，心主血脉，血汗同源，血得热则行，得寒则疑，溺血左寸浮大，脉证合参，阴亏火旺，迫血妄行，证据显然。浮大为阳气有余之象，“气有余便是火”，心与小肠相表里，小肠与膀胱为同名经，经脉流注相衔接，膀胱与肾相表里，心主火，肾主水，二者为既济之脏，心火亢盛，必依次相传而迫血妄行，故溺血之症作矣。左关涩者，涩为伤精亡血，又主瘀，火旺则伤精耗血，精血伤则火更旺，火旺复煎熬阴血而致瘀，故脉涩又为热瘀之兆，肝胆相表里，心、胆气化相通，胆与三焦为同名经，流注仍然相接，“三焦者，决渎之官，水道出焉”。肾与三焦气化相通，一司水液一为水道，故亦见溺血。左尺弱者，肾阴，膀胱之伤也，左尺弱左寸浮大，水火二脏，失其既济之象也。综合以上脉象，结合见症，当属心火亢旺，肾阴不足，水火未济之证。再说用药：水火未济，法当“泻南补北”。唐氏所用源于成方又非成方原方（伤寒*连阿胶汤）药物重组，自出机杼。才思敏捷，技高一筹。首先，以*连、苦楝子清泻心、小肠、胆火。以浮小麦收敛心气心火，使不下移迫血而为君。考小麦播于秋、蛰于冬、长于春、至夏而枯，得秋冬之精而敛夏气（心气）。左关涩者，肝血胆汁已耗，精涩致瘀，以当归、阿胶润之、濡之、行之，则已耗之血得充，精血既足，肝气自敛而有所依。胆汁得充，三焦水道自濡而畅行。左尺弱者以阿胶补之，考阿胶色黑，入肾，为血肉有情之品，以阿井水制，禀少阴阴水之精气，补肾水之亏而擅止血，茅根、泽泻、黑蒲*利水、止血、通窍而呈治标之能。小茴香、肉桂温以反佐，制约寒凉之味，以防血滞太骤而留瘀。李小：女，55岁，尿不尽，尿后小腹痛己经数月，带*稠阴痒大便二日一行，苔*厚腻左脉细右脉大，请老师指点辨症与施治。刘主任：此症最好先做B超检查，排除占位变，如已开方试试看吧，如不效我意按肺胃湿热熏蒸膀胱治，可用导赤承气加桔梗、茅根、川牛膝、桑皮、瓜蒌等。诊脉仅知右大还有不足：正常脉象关大，寸次之，尺最小为常，你左右同诊看看何处最大，按舌象最大处应为病位。《伤寒》有小便已，阴痛。曹颖甫认为是阳明燥热薫蒸膀胱，此说可以借鉴，如此应为肺胃之病，猪苓汤利尿有余，清热不足。导赤承气汤为吴鞠通验方，载《温病条辨》。由赤芍，细生地，生大*，*连，*柏，芒硝组成，具攻下热结，清泄膀胱之功。虽有左尺坚牢，实不可拘。该方用连，柏清热燥湿，（*腻苔，*带，阴痒颇宜）。夫带下俱是湿证，*带者湿热也，以二味清热燥湿，阴痒者，湿热生虫也。以二味清热燥湿，则虫无生存环境，不治而自消。硝，*通便，本有二日一便，通之可降火（现代研究表明通大便、降低尿素氮，防止肾衰，且苔*，仲圣早有明言：舌*未下者，下之*自去）以生地甘苦寒清热救津，生地且可顾护左脉细之阴分虚。赤芍（古代只有赤芍，没有白芍，故本经谓芍药。本经谓：主邪气腹痛，……利小便。本证有腹痛小便不尽感，以此利尿止痛）因尿不尽感而加桔梗，提壸揭盖之意也。茅根利尿生津，川膝引诸药下行，瓜蒌、桑皮清肺润肠，通便利水（肺与膀胱气化相通）。从李小发的脉诊情况看，亦是右寸关大，故我说肺胃湿热熏蒸膀胱(正在我意料之中)，故用此方。苔*燥者宜甘咸寒，苔*腻者宜苦寒，湿热在上焦者微苦寒合芳化，在中焦者苦温苦寒同用，在下焦者苦咸寒并施。十五、参与式医案学习法学问学问，既要学更要问。以往所谈，多属跟进式，在有一定基础后，可以采取另一种方式学习医案：“参与式”。兹以《宋爱人医案》为例说明（愚著《宋爱人医案诠注》即是此形式，全书16万字，今择短者举例且只选初诊。括号内即是愚之思路）营虚血热经来如崩：“舌嫩红，苔薄*，裂纹满布，脉细数”（嫩为虚象，红为热征。薄者不兼湿浊，其邪为浅，*为热。裂纹：曹炳章《彩图辨舌指南》谓：平人舌上无纹也。有纹者，血虚也。脉细阴伤，细数阴血不足，热邪未清。综上脉舌，为营已伤而热犹存）“经来量多”（量多不外气虚，血热。前者血色淡而质稀，后者血色深而质稠）“腹痛腹胀，且有紫块”（气机郁滞化热，煎熬营血致瘀）“拖延时日，体倦口渴”（体倦者失血则耗气，口渴者营血耗而失濡，唯非实热，故渴不多饮）“平时带下颇多。病在奇经，伤在血分”（四诊合参，病因病位已明，故诊为）“证属血热瘀滯，法当养血清营，行气调经”。（考虑治法：急则治其标，塞流之后才是澄源，复旧）生地，归身，赤白芍，川芎（养血清热。但川芎养血之功不足，活血之力太过，不宜多用。原案只用一钱五分，小于5g，生地四钱八分，归，二芍各三钱）苏梗，香附(行气)桃仁(化瘀)，乌贼骨，茜草根（化瘀止血，此是内经四乌贼骨一虑茹法），*芩（清热止血，或师仲景‘心气不定，吐血衄血者，大**连泻心汤主之或宗王海藏四物加*芩法，《医宗金鉴》亦有类似方法’。唯大*趋下，热在营阴，故不用大**连，只取*芩一味足矣）二天后再诊，诸症减，师上法续进。愚治血崩常用二方：1.*芪，女贞子，旱莲草，茜草，仙鹤草，地榆，山茱萸，寸冬，升麻，柴胡，煅龙、牡，甘草。即加减固冲汤2.桑叶，三七粉，当归，*芪加味。即傅青主加减当归补血汤。此证大*一类沉降药不宜用。十六、参与式医案学习法举例上次介绍的参与式医案学习法，是在学习的过程中，参与其中分析，如同与名医同诊，将名医的辨证思维过程和自己的分析融为一体，可使自己能迅速提高的一种方法。再举一例《吴安庆医案》：周女。丧明之痛，痛彻心肝，肝郁气滞（失子谓之丧明。女性失子，其情悲哀，非一时可以解脫，必影响脏腑气机，闻其经历，联想如此，或为致病之因。悲为肺志，久而伤肺，金能克木，肝气多郁而不升）中脘胀闷（多是胃病，六腑以通为用，不通则水谷停而为胀，将病人经历与症状相联系。在中医基础脏象中我们学过：木能克土：一为调节情志，二为促进消化吸収排泄，患者情志抑郁悲哀，属木不能疏土，必然妨碍消化功能，肝为本，胃是标）头目昏掉（诸风掉眩皆属于肝。肝有余可致眩掉，肝不足同样可以致眩掉，此谓逆向思维，当以左关脉有力无力别之。实则潜降泄之，虚则舒郁升之）。欲吐不得（吐多属胃气上逆，实者有之，虚者亦应有之。伤寒小柴胡证有喜呕，谁喜呕呢？因为呕则木畅而反舒故喜，欲呕不得是木不条达，枢机不利的表现，故用柴胡条达肝气并用参草以助之。此患者‘欲吐不得’，想必是因丧子而悲，悲忧伤肺，肺伤肃降太过而抑肝，肝郁不达，土失通降和顺所致）。宜疏肝达郁法（此时可检验自己的思路与名医是否一致）。用药：软柴胡，紫苏叶，姜半夏，炒枳壳，炒白芍，制香附，青、陈皮，广郁金，全当归，合欢花，炙甘草。（此为四逆散加味，颇合病情。我们学习时，事先可以先将方药用纸掩盖，自拟一方，然后与之对照）此方以柴，青，附，苏，郁（均小量）疏肝达郁。半，陈，枳和胃理气降浊。以归，芍，草柔肝缓急。愚意再加麦芽砂仁。治疗胃病如上症者，我常用：柴胡5，枳壳10一20，白芍10，炙甘草5，木香5，砂仁10，莪朮10（便溏加白术）乌药10，苏梗10，元胡10(便难加槟榔)。十七、关于少阴三急下昨天祥玉咨询少阴三急下，这确实是读《伤寒论》的一道坎，今择有关医案介绍如下：《汇聚单方》载：余治一少年腹痛，目不见人（似目中不了了，晴不和），阴茎缩入（必痛。故）喊声彻天（又非阴证）医方灸脐，愈痛（用热而剧，虽有腹痛阴缩，可知非阴寒之证）欲得附子理中汤（前医仍认做阴证。一逆尚引日，再逆促命期）。余偶过其门，诸亲友邀入，余曰：非阴证也。主人曰：晚于他处有失，已审待儿矣。余曰：阴证，声低小，只呻吟耳，今高厉有力，非也。(独处藏奸)脉之，伏而数且弦（伏脉为阴，无起伏，轻取不见），肝为甚，外肾为筋之会，肝主筋，肝火盛也。肝脉绕阴茎，肝开窍于目，故目不明，用承气汤，一服立止。《本草纲目序例》载：有妇，病吐逆，大小便不通，烦乱，四肢冷，渐无脉（似少阴），凡一日半，与大承气汤二剂，至亱半，大便渐通，脉渐生，翌日，乃安。（此段说明一个要点，状似阴证，须问二便。阴证，二便通利。便秘者，或阳气内阻而外似阴证，不可不慎）闫云科《经方躬行录》对少阴三急下有一绝佳描述，录之于下：少阴病乃虚寒性病证，何以用本方急下？依余拙见，冠"少阴病"三字者，因其状类少阴病也，如脉微细，但欲寐，或昏睡不醒，四肢或全身冰冷，自利清水等。若细加审辨则非也。脉微细，或六脉皆无，然趺阳脉大而有力；肢虽冷，胸腹却灼热烙手，且腹胀拒按；虽下利清水，然有舌苔干燥如错（应为‘锉’）气喷如火，口燥咽干等津液将竭症状。属重证险证，切不可被表面症状所惑而予以回阳救厥。须知，厥益深热愈深，如无大热，绝不会出现阳极似阴之症。故须急下之，不必问燥屎有无。十八、病案分析《宋爱人医案》之肝旺倒经，原文如下：陈某女一诊二月十九日平素性躁善怒（同前，括号内为余所加，紧跟宋老思路，参与其辨治过程。此为体质，病史。想必肝火气逆已伏于患病之先）时有头胀昏重，面赤升火（气血上逆多于下降常见头胀，气有余便是火，结合体质，病史，似为肝火上冲。这是初步分析诊断，最后确诊还要进一步深入了解症状做分析）。按：月倒经从口鼻而出（病名倒经。傳青主女科有顺经汤，余著《傅氏女科三字经》谓‘经未行，忽腹痛，伴吐血，肝不应。肝宜顺，顺则安，逆则吐，痛不堪。’此条下注曰：经前腹痛吐血者，证必见经阻而吐衄。盖经不下行势必逆上，故下则腹中痛，上则见吐衄，究其病因，实源于肝气上逆，逆则有升无降，升太过者血自上溢，降不及者经自阻而腹痛。法宜养肝体、制肝用。辨证时，随辨随诊，同时要将自已掌握的知识‘挤’出来）。脉细弦（细者阴伤，弦者肝旺）舌苔薄*（热象）。此由肝用偏旺（辛热禁用，即使柴胡亦属不宜），气火上逆（有苦寒直折，养阴敛阳等法。脉见细，苔薄*宜选后者，苦寒燥湿伤阴）经血不循冲任之脉。治当清肝热，降气火（缪仲醇治血证有三法：宜和血不宜止血；宜养肝不宜伐肝；宜降气不宜降火。应该借鉴）使经血归冲任（导龙入海，避免寒凉太过留瘀为患）然尤宜静养调气为要（免动肝火）。生地*，醋当归，炒白芍，黑山栀，粉丹皮，淡*芩，石决明，降香，怀牛夕，丹参（二诊略，方似初诊）先师*黙之（～）治鼻衄常用：生地，丹皮，白芍，*芩，白茅根，当归，大*（少许）与此相似，不限男女老幼皆效。
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作者介绍：
刘鸣，男，61岁，医院中医科主任，副主任中医师，山东省中医药师承教育导师，副教授，山东省中医药确有专长人员考核评审专家。曾师从多位老中医，毕业于山东中医学院，涉猎广泛，著有《三清轩医书四种》（课徒稿），在《中医文献杂志》，《中国针灸》等发表论文多篇。●END●
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