鉴定案例主动脉夹层 [复制链接]

基本案情

患者因“反复心悸、胸闷、气促2年余，加重2天”于20XX年X月27日门诊入院。入院诊断：1.风湿性心脏病（心力衰竭心功能4级）；2.心律失常；3.肺部感染；4.慢性胃炎急性发作，入院后对症等治疗。患者于27日23时35分突然出现呼之不应，经抢救患者心跳、呼吸无恢复，心电监护成一直线，于20XX年X月28日00时22分死亡。

病历资料：

20XX年X月27日病程记录摘录：患者因“反复心悸、胸闷、气促2年余，加重2天”由家人陪送入院。病例特点：1.患者为老年女性，慢性病程，进行性加重。2.既往有胃病史：3.患者自诉2余年前开始出现心悸、胸闷，活动后气促，安静休息症状有所减轻，后反复发作，上症渐加重，先后反复多次在我院及外院住院治疗，诊断“风湿性心脏病、心房纤颤、心衰”，经治好转后出院。查体：T36.2℃，P次/分，R32次/分，BP/50mmHg，SP%，神清，精神差，急性病面容，呼吸急促，颜面部、双眼险轻微浮，颜面及口唇紫绀，双侧瞳孔等大等圆约3mm，对光反射存在。心界左下扩大，心率次/分，心律不齐，心尖部可闻及3级收缩期吹风样杂音。

入院急查床边心电图示：阵发性室上性心动过速，ST-T改变。患者有风湿性心脏病病史，近两年症状进行性加重，反复频繁住院，现患者心力衰竭，并发快速心律失常、肺部感染，病情危重，随时可能出现血管栓塞，引起心、脑、肺梗塞，或严重恶性心律失常甚至呼吸循环衰竭、心脏骤停、猝死而危及生命，入院予低流量吸氧及心电监护、血氧饱和度监测，控制心室率、强心利尿、减轻心脏负荷、抗炎、抗血小板聚集、扩管、改善循环、营养心肌、护胃等对症支持治疗。入院诊断：1.风湿性心脏病（心力衰竭心功能4级）；2.心律失常；3.肺部感染；4.慢性胃炎急性发作。

诊疗计划：1.入院后急查血常规、肾功能、电解质、超敏C反应蛋白、心肌酶、凝血功能、B型钠尿肽前体测定，床边心电图；完善血糖、血脂、肝功能等相关检查；2.向患者老伴讲明病情，下病危，嘱24小时留陪人；3.予低流量吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，控制心室率、强心利尿、减轻心脏负荷、抗炎，抗血小板聚集、扩管、改善循环、营养心肌、护胃等对症支持治疗。

20XX年X月28日01：08抢救记录摘录：23时32分患者诉心慌、胸闷、气整，查体：T36.0℃，P次/分，R35次/分、BP84/68mmHg，SP%，急性痛苦面容，呼吸急促，颜面、口唇紫，全身大汗淋漓，立即予加大氧流量至8L/min，面罩给氧，嘱开静脉双通道，予氯化钠20ml+多巴胺60mg微泵升压、改善循环；5%葡萄糖注射液ml+参麦注射液40ml静滴，23时35分患者呼之不应，查体：双侧瞳孔散大，对光反射消失，脉搏未触及，呼吸音及心音未闻及，血压测不到，四肢冰凉，立即胸外心脏按压，肾上腺素注射液1mg静注，患者经抢救四十多分钟后仍无生命迹象，于00：22宣告患者临床死亡。死亡原因：1.心跳骤停；2.呼吸循环衰竭；3.风湿性心脏病（心力衰竭心功能4级）4.心律失常。死亡诊断：1.心跳停搏；2.呼吸循环表竭；3.风湿性心脏病（心力衰竭，心功能4级）

患方认为：医院没有将患者的病情危重程度的真实情况告诉患者及家属，没有及时采取救治措施，没有尽到应有的谨慎和注意义务，没有履行告知义务，没医院进行检查治疗；医院未及时进行抢救，耽误抢救时间。

医方认为：患者在我院的诊疗经过符合诊疗规范，尽到了诊疗水平相一致的诊疗义务及告知义务，治疗及时，护理得当，病情变化时抢救到位，因此我院处置规范无过错。

分析说明

（一）医院诊疗行为的分析

1.被鉴定人某患者（以下简称：患者）因“反复心悸、胸闷、气促2年余，加重2天”于20XX年X月27日17:32门诊入院后，医方初步诊断：1.风湿性心脏病（心力衰竭心功能4级）；2.心律失常；3.肺部感染；4.慢性胃炎急性发作后，给予低流量吸氧、心电监护、血氧饱和度监测，控制心室率、强心利尿、减轻心脏负荷、抗炎，抗血小板聚集、扩管、改善循环、营养心肌、护胃等治疗，并进行了鉴别诊断，给予胸、腹部CT，心脏彩超以及相关检验等治疗措施符合医学诊疗常规。

2.医方鉴别诊断时考虑到主动脉夹层给予胸部CT检查，1月21日CT检查报告：胸部CT平扫未见异常。经仔细阅看患者1月21日（影像号XXX）的CT检查影像资料，发现纵隔窗主动脉弓后在第18～40层切面，可见血管内膜分离状影表现，其中29～40层切面可见降主动脉降段的邻近胸膜呈现反应性炎样影表现。提示主动脉弓后降主动脉夹层形成的可能性待排除。根据《内科学·第9版》记载，确诊主动脉夹层的主要辅助检查手段是计算机断层扫描血管造影（CTA）[1]，在此情况下应行CTA（增强CT）检查以明确诊断。综上分析认为，医方在对患者进行胸部CT检查时，存在未发现其主动脉影像异常的过失，并因此导致未对患者进一步进行增强CT检查，客观上造成对患者主动脉夹层的漏诊。

3.患者入院后D-二聚体（1.53μg/ml）检测明显升高，医方对此未予重视。D-二聚体的临床检测虽常应用于肺栓塞，深静脉血栓形成、栓塞的诊断，但同时对主动脉夹层亦有诊断意义。据医学文献记载：患者D-二聚体快速升高时，拟诊为主动脉夹层的可能性增大。研究表明，发病24h内，当D-二聚体达到临界值μg／L时，其诊断急性AD的敏感性为％，特异性为67％，故可作为急性AD诊断的排除指标[2]。因此，认为医方在鉴别诊断时存在对D-二聚体这一检验指标缺乏认识的过失。

损害后果与诊疗行为之间是否存在因果关系及参与度的分析

医疗损害后果是指诊疗过程中，医疗过错行为对患者所产生的不利事实，表现为死亡、残疾、组织器官的功能障碍等情形。参与度是指多个原因导致一个特定后果时不同的原因在后果中的原因力（作用力）大小。

本案患者损害后果是其心跳骤停、呼吸循环衰竭致死。医方在患者诊疗过程中存在的过失导致患者急性主动脉夹层漏诊，由于漏诊未能将患者转送至有手术（介入）治疗主动脉夹层能力的上级医疗机构，致使患者失去了一定的生存机会。因此，认为医方对患者急性主动脉夹层的漏诊与患者急性主动脉夹层动脉破裂大出血致死之间存在一定的间接因果关系。

主动脉夹层又称主动脉夹层动脉瘤，是指主动脉内膜撕裂后，腔内的血液通过内膜破口进人动脉壁中层形成夹层血肿，并沿血管长轴方向扩展，形成动脉真、假腔病理改变的严重主动脉疾病。主动脉夹层年发病率为2.6～3.5/10万人。高血压是发生主动脉夹层最重要的危险因素，65%～75%的主动脉夹层病人合并高血压，且多数病人的血压控制欠佳。患者尸检证实其为StanfordA型主动脉夹层，国内外对于急性StanfordA型主动脉夹层应进行紧急外科手术治疗已经达成共识，该型未经外科手术治疗在急性期死亡率或猝死率极高。鉴于主动脉夹层临床表现复杂，症状涉及多系统，不具有特异性，起病急，病情凶险，故极易误诊、漏诊的客观情况，结合本案患者从入院到死亡不足20个小时，说明患者病情具有发展迅速的特点。综合分析认为，患者自身急性主动脉夹层病情危重，病程发展快速，与患者最终损害后果之间亦存在直接因果关系，是患者死亡的主要原因。医院，其医疗水平对主动脉夹层疾病（非常见多发病）的诊疗及认知水平相对有限和欠缺经验。因此，认为医方过失原因力大小属于轻微原因。