按照国际疾病分类ICD-10编码规原则和要求，正确书写病案首页中的主要疾病诊断一直是大多数医疗机构病案质量监控的重点，而死亡病案的主要诊断选择正确与否直接影响低风险死亡病例发生率这一指标的正确性和可靠性。低风险死亡医院医院绩效考核的重要指标。许多低风险死亡病例并不是真正由于医疗差错或医疗事故造成的，而是由于填写死亡病历主要诊断时不准确，使高风险死亡病例被误认为是低风险死亡病例造成的。因此相关人员需注意提高死亡病例主要诊断选择的正确率，尽最大努力减少低风险死亡病例误报的发生率。
死亡病例主要诊断选择遵循原则
一、人民卫生出版社第9版《诊断学》
1.疾病诊断名称的书写要符合国际疾病分类的基本原则。（感觉这个近些年很难实现）
2.主要诊断（principaldiagnosis）是指与病人主诉或治疗需要最为相关的单一医学诊断。
3.病案首页需选择对就诊者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断；将导致死亡的疾病作为第一诊断。
二、《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》
主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。
疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断。
三、《医疗保障基金结算清单填写规范（试行）》
主要诊断的定义：经医疗机构诊治确定的导致患者本次住院就医主要原因的疾病（或健康状况）。
肿瘤患者住院死亡时，应根据上述要求，视本次住院的具体情况正确选择主要诊断。
结合以上，对于死亡病例主要诊断的选择，教科书想强调“死亡的原因”，医保想强调“入院的原因”，医生想强调“不是我的原因”。这也是我们日常纠结所在。
虽然病案首页和医保结算清单主诊断选择的原则都引用了这三个“最”，但当中的顺序并不相同。在病案首页中，首要的“最”是对患者健康危害最大，但是在医保结算清单中，强调的是“消耗医疗资源最多”。在分开填写的时候也会有所区别。
所以，我们在日常工作中针对病案首页主要诊断填写时需按照卫健委发布的《住院病案首页数据填写质量规范（暂行）》选择主要诊断。在医保结算清单填写时需注意当出现“消耗医疗资源最多”与“对健康危害最大”并不对等的情况时，不能直接照搬病案首页主诊断到医保结算清单，需进行调整修改。
某院对年1-9月例住院死亡病案主要诊断选择的监控，分析其选择是否正确，以下为案例分析。
案例分析患者男性,88岁，住院天数5天，住院科室呼吸科，死亡病历首页主要诊断胃癌,其他诊断依次为：胃癌术后复发,肝门区及腹膜后淋巴结转移，社区获得性肺炎（重症），II型呼吸衰竭，急性左心衰等。
分析：通过阅读病历发现该患者此次住院主要是抗感染治疗肺炎,并未治疗胃癌，死亡原因主要因为II型呼吸衰竭，急性左心衰,所以主要诊断应选择社区获得性肺炎（重症）。
患者男性,83岁，住院16天，住院科室普外三，死亡病历首页主要诊断多器官功能衰竭，其他诊断依次为:急性弥漫性腹膜炎，胃穿孔，感染性休克,陈旧性脑梗死等,主要手术为胃溃疡缝合术。
分析：通过阅读病历发现该患者是胃溃疡穿孔收住院并实施了胃溃疡部位缝合的手术，多器官功能衰竭不能作为主要诊断，因此该首页的主要诊断应修改为胃溃疡伴穿孔。
患者男性,54岁，住院科室神经外科，死亡病历首页主要诊断:急性闭合性颅脑损伤，其他诊断:双侧硬膜下血肿，脑疝，脑挫裂伤,颅骨骨折，失血性休克等,主要手术:硬膜下血肿清除术,去骨瓣减压。
分析：通过阅读病历知道该患者由于被机动车撞伤造成颅脑损伤，根据ICD-10编码原则颅脑损伤应以严重的颅内损伤作为主要诊断，故该死亡病历首页主要诊断应为创伤性硬膜下血肿，主要手术为硬膜下血肿清除术。
患者男性,86岁，住院12天，住院科室老年医学（综合）科,死亡病历首页主要诊断:痴呆（混合型），其他诊断:前列腺增生,慢性肾功能不全,肺炎，心律失常,肠道菌群失调，心力衰竭。
分析：通过阅读病历发现该患者此次住院期间对健康危害最严重，花费医疗精力蕙多，住院时间最长的疾病是肺炎，此次住院并未对痴呆做针对性治疗，因此主要诊断应选择肺炎。
患者男性,72岁，住院7天,住院科室血管外科监护室，死亡病历首页主要诊断:失血性休克，其他诊断依次为:腹主动脉假性动脉瘤破裂，动脉粥样硬化，左锁骨下动脉闭塞，右锁骨下动脉支架术后，冠心病支架术后,主要操作:腹主动脉瘤支架修复术。
分析：失血性休克是由于腹主动脉假性动脉瘤破裂造成的，作为病因分类主要诊断应选择腹主动脉假性动脉瘤破裂。
两种特殊情况的说明
1.关于I46.9心脏停搏是否能做主诊断
心脏停搏可以作主要诊断，也可以作其他诊断，这取决于患者入院时的情况。如果患者因为心脏停搏入院，并且在出院或死亡之前未明确病因，I46.9可作为主要诊断；如果患者在住院期间发生心脏停搏，并且在出院或死亡之前未明确病因，I46.9可作为其他诊断；如果因心脏停搏入院并且明确了病因，如心肌梗死，则将心肌梗死作为主要诊断，心源性猝死作为其他诊断。
2.关于疾病的临终状态原则上不能作为主要诊断
这句话并不是说呼吸衰竭、循环衰竭等不能作主要诊断，而是患者临终时出现的呼吸衰竭、循环衰竭等状态原则上不能作主要诊断。
总结
1.临床医师应提升意识
临床医师作为对病案首页填写的主要负责人，应该对主要诊断的选择提高重视，正确规范的诊断书写，意识到正确填写疾病主要诊断的重要性，正确认识编码准确性的重要性。同时定时开展诊断书写及疾病分类知识培训，作为岗前培训的重点课程之一非常必要。
2.加强疾病分类编码员的再教育
编码人员不断进行专业培训和继续再教育是提高编码准确率的唯一途径。要求编码员通过参加ICD-10专业知识的学习和培训，不断更新病案编码的新理论、新方法,特别是主要诊断的选择与编码原则，提高编码水平。编目员在对疾病编码时要养成阅读、分析病案的良好习惯，认真仔细地査阅每份病历的病程记录、手术记录、病理报告及各项检査报告等资料，严格遵循ICD-10主要诊断选择的原则进行准确编码。
3.加强编码员与临床医师的沟通交流
编目员在编码过程中如对主要诊断选择有疑问，需及时与临床医师沟通,确定需要修改主要诊断时通知临床医师及时修改，修改后编目员再进行正确编码。
4.加强病案质量的监控
医院应加强运行病历和终末病历的质控力度,聘请资深专家负责审核出院病案的书写质量。病案质检部门及ICD-10编目员最后负起核实把关的责任，确保出院死亡病历主要诊断的选择与编码的准确性。定期总结分析存在的问题，要有行之有效的奖惩制度，从而督促临床医师正确、规范地书写病案首页中的每一个诊断。
文章汇编自：1.中国病案《提高死亡病案主要诊断准确性的探讨》医院病案统计科王颖；2.老徐编码《死亡病例主要诊断的选择》版权归原作者所有，如有侵权请联系删除，谢谢！
DRGs、DIP系列丛书热售中！
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇
