白癜风精细化治疗 http://pf.39.net/xwdt/171020/5777821.html病例简介
患者，女，53岁，因酒精滥用继发肝硬化，经过2天的弥漫性腹痛到急诊就诊。疼痛突然出现，并在最近一天进展迅速，疼痛评分达到9分（最高10分）。家庭成员陈述，最近2天患者的进食量明显减少，但是她没有发热、呕吐、大便带血或黑便。她从未进行过外科手术，有过一次正常的分娩。
体格检查
生命体征
?血压82/57mmHg
?心率96次/分
?体温37.3°C
?呼吸频率16次/分
?吸氧2L/分，血氧饱和度92%
患者嗜睡，巩膜*染。心肺检查正常，腹肌紧张，腹胀，广泛压痛。双下肢凹陷性水肿（程度+2）。她只接触过人，存在扑翼样震颤。她的基线终末期肝病模型评分为18分。
实验室检查结果
?血红蛋白9.8g/dL（参考范围11.5-15.5）
?血小板×10^9/L（-）
?白细胞计数9.9×10^9/L(3.7–11.0)
?血清肌酐1.06mg/dL(0.58–0.96)
?胆红素6.3mg/dL(0.2–1.3)
?凝血酶原时间国际标准化比率2.15(0.8–1.2)
?血尿素氮13mg/dL(7–21)
?血清白蛋白2.7g/dL(3.9–4.9)
医生对患者进行静脉液体复苏，但是患者仍然保持低血压，而4小时后复查实验室检查发现其血红蛋白浓度降到7.3mg/dL。
鉴别诊断
以下哪种可能是该患者临床表现的原因？
?脾动脉瘤破裂
?自发性细菌性腹膜炎
?食管静脉曲张破裂出血
?门静脉血栓形成
?腹主动脉破裂
自发性细菌性腹膜炎
10%～20%的肝硬化和腹水住院患者会发生自发性腹膜炎。患者可能表现为腹水和腹痛、压痛、发热、脑病或肝肾功能恶化。
诊断性腹腔穿刺在鉴别腹水原因时比其他检查更有价值。医生应该计算血清-腹水白蛋白梯度，并进行细胞计数检查和腹水培养。如果腹水的中性粒细胞计数≥0.25×10^9/L，即使腹水培养结果为阴性，也可以确诊自发性腹膜炎。同时也应该进行血培养检查，因为50%的患者会合并菌血症。
5%的感染性腹水的病例是由脏器穿孔或腹腔内脓肿引起的继发性细菌性腹膜炎，临床上难与自发性腹膜炎鉴别，但是可以应用CT来鉴别诊断。该患者可能表现为继发于以上任何原因的感染性休克。
静脉曲张破裂出血
一半的肝硬化患者存在食管胃底静脉曲张，静脉曲张的原因主要为门静脉高压。患者需要进行胃镜检查，快速液体复苏、诊断和控制出血是最重要的。
食道、胃、十二指肠内镜检测可以用于诊断和治疗。短期预防性使用抗生素可以通过预防出血区的感染来延长生存期。该患者可能表现为食管静脉曲张出血所致的失血性休克。
门静脉血栓形成
门静脉血栓形成是肝硬化的常见并发症，发生率为5%～28%。风险随着肝脏疾病的严重程度而增加，并且与肝细胞癌相关。43%的病例是无症状患者在超声检查时偶然发现的，39%的患者表现为上消化道出血，18%的患者表现为腹痛。
门静脉血栓形成是由于门静脉管腔内血栓堵塞而造成的门静脉全部或部分的血流阻塞。超声检查和CT检查可以用于明确诊断。
该患者的血小板减少症反映了门脉高压的严重程度，并增加了门静脉血栓形成的风险，但这不大可能是造成这个患者血流动力学改变的唯一原因。
腹主动脉瘤破裂
腹主动脉瘤破裂是一种急症，死亡率接近90%。腹主动脉瘤的危险因素是吸烟、男性、年龄超过65岁、心血管疾病史、高血压和腹主动脉瘤家族史（尤其当一级亲属受到影响时）。
与开放性手术相比，血管内介入修复的死亡率和并发症发生率都更低。患者没有任何这些危险因素，故这种诊断不太可能。
脾动脉瘤破裂
脾动脉瘤是第三常见的腹腔内动脉瘤，仅次于腹主动脉瘤和髂动脉瘤。这一疾病通常是无症状，随着CT使用的增加，发现率也更高。有症状的脾动脉瘤表现为腹痛，有潜在破裂的可能，而这往往会威胁生命。
考虑到患者存在低血容量休克，该患者可能是脾动脉瘤破裂。
病例追踪：脾动脉瘤破裂
腹部和盆腔的急诊对比增强CT显示左侧腹腔内巨大血肿，从破裂的脾动脉瘤持续向外流血。医院之前，输注了浓缩红细胞和新鲜冰冻血浆。
脾动脉栓塞
介入放射治疗团队对患者进行了急症脾动脉栓塞。在接下来的几天内，她的精神状态改善，腹痛消退。手术后她的血红蛋白水平保持稳定。
她在第5天出院回家，但5天后又因医院。腹部和骨盆的对比增强CT显示血肿和腹腔积血，出血源于先前栓塞的脾动脉瘤旁，并且发生了脾梗死。
手术和介入放射团队与患者和家属讨论了重复介入治疗的风险，患者和家属更倾向于非手术治疗的方案。她患者住进ICU进行生命支持，最终病情稳定出院回家，并计划在门诊随访复查。
脾动脉瘤破裂的低患病率可能导致医生将疾病归因于自发性细菌性腹膜炎所致的感染性休克或肝硬化患者胃食管静脉曲张出血所致的失血性休克，但高度的怀疑精神和对这种罕见疾病的认识，可以及早对这种高度致命的并发症进行诊断和治疗。
临床要点
脾脏动脉瘤是肝硬化的常见并发症，常偶然发现。直径大于2厘米的无症状的脾动脉瘤、临床上有症状的动脉瘤、育龄妇女和准备接受肝脏移植的患者应该考虑进行选择性动脉瘤栓塞。虽然脾脏动脉瘤破裂很少见，但其死亡率高，需要高度警惕，以便及早进行专业的干预治疗。文章建议针对表现为腹痛、精神状态改变、失血性休克的肝硬化患者的鉴别诊断应该考虑脾动脉瘤破裂。
医脉通编译整理自：HouriyaAyoubiehetal.Another
