白癜风心理辅导 http://pf.39.net/bdfyy/jdsb/180423/6185650.html审阅：罗哲
编者按
心源性休克是一类因左心和（或）右心功能不全导致的循环衰竭。静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMO）作为体外生命支持技术，在顽固性心源性休克中凸显出重要的治疗价值。由于VA-ECMO技术复杂，在临床应用中管理难度大，容易出现导致并发症。年，医院建立了由重症医学科、心脏外科、呼吸科、护理部、麻醉科等组成的多学科ECMO团队，开展了一系列的培训和实践。本文参考国内外的最新指南，结合本院ECMO团队近3年的临床经验，制定了“医院心源性休克VA-ECMO治疗规范”。该规范阐述了VA-ECMO管理中的临床问题和处理策略，提供了本中心的经验，医院的同行开展VA-ECMO技术提供借鉴。
心源性休克（cardiogenicshock，CS）是指左心和（或）右心功能不全导致的循环衰竭。心源性休克除了表现为心脏泵功能衰竭，还会出现重要脏器和组织供血严重不足，继而导致缺血、缺氧、代谢障碍，及甚至重要脏器损害(1)。对于初始治疗失败的顽固性心源性休克，机械循环辅助可以提供血流动力学支持(2,3)。近年来，静脉-动脉体外膜肺氧合（veno-arterialextracorporealmembraneoxygenation,VA-ECMO）作为体外生命支持技术，在心源性休克中凸显出重要的治疗价值(4-7)。医院多学科组建的由重症医学科、心脏外科、呼吸科、护理部、麻醉科等组成的ECMO团队在VA-ECMO用于心源性休克患者的治疗方面积累了丰富的实践经验。本团队我们参考国内外的最新指南(8,9)，根据我院ECMO团队近3年的临床经验，制定“医院心源性休克VA-ECMO治疗规范”。本规范以加强对本中心心源性休克患者的同质化管理为目的，医院同行分析享本中心的经验。
01
心源性休克的诊断
●持续性低血压：收缩压（systolicBloodPressure,SBP）＜90mmHg或平均动脉压（meanarterialpressure,MAP）低于基线水平≥30mmHg或需要使用升压药物。
●器官低灌注（至少一1项）：精神状态改变，皮肤湿冷，少尿，呼吸窘迫，血乳酸水平大于2mmol/L。
●血流动力学参数：心脏指数（cardiacindex,CI）显著降低，存在肺淤血或者左心室充盈压升高。无循环支持情况下CI低于1.8L·min﹣1·m﹣2，；有循环支持情况下CI低于2.2L·min﹣1·m﹣2。
02
VA-ECMO治疗的目的
●心脏恢复的过渡治疗（bridgetorecovery,BTR）
●心脏移植的过渡治疗(bridgetotransplantation,BTT)
●其他循环辅助装置的过渡治疗（bridgetobridge，BTB)
●决策前的过渡治疗（bridgetodecision，BTD)
03
启动VA-ECMO治疗的时机
根据InteragencyRegistryforMechanicallyAssistedCirculatorySupport(INTERMACS)分型，对于INTERMACSⅠ型或Ⅱ型的患者，可考虑VA-ECMO支持(10)。
●INTERMACSⅠ型：心源性休克，重要脏器和组织存在低灌注（如患者存在意识障碍；尿量小于0.5ml·kg﹣1·h﹣1；或难以纠正的代谢性酸中*等）。
●INTERMACSⅡ型：在大剂量血管活性药物支持下，血流动力学或生理指标进行性恶化如SBP小于90mmHg或MAP小于60mmHg；左房压或肺毛细血管楔压(pulmonarycapillarywedgepressure,PCWP)大于20mmHg；或CI小于1.8L·min﹣1·m﹣2等。
04
VA-ECMO的禁忌证
●不可逆的心、肺病变，同时没有心脏移植和安装心室辅助装置的可能。
●颅内出血。
●不可逆的中枢神经系统损伤。
●长时间的心肺复苏，尤其是不确切的心肺复苏。
●终末期多器官功能衰竭。
05
VA-ECMO建立路径
●股静脉-股动脉插管：该路径是VA-ECMO最常用的血管通路，较其他路径体表解剖定位简单，而且周围没有毗邻的重要血管、神经、脏器，可以通过外科切开或经皮穿刺（常规超声引导）建立(11)。该路径具有快速、微创的优势。
●股静脉-腋动脉插管：在股动脉插管失败或不适合股动脉插管的情况下（如合并主动脉瘤或主动脉夹层），可以选择股静脉-腋动脉插管。该路径也适用于股静脉-股动脉插管后出现Harlequin综合征（南北综合征）的补救策略，能明显改善上半身躯干的缺氧状态。这种插管模式需要相对复杂的外科操作，可能导致出血或上肢神经损伤，需由专业的心脏外科或血管外科医师协助插管(12)（图1）。
图1腋动脉插管及远端灌注管的建立图示
●理想的插管部位：VA-ECMO静脉插管尖端的理想位置是右房中部。该位置能够充分引流来自上腔静脉和下腔静脉的血液，为机体提供稳定的循环支持。本中心常规采用胸片结合经胸超声（必要时经食道超声）定位静脉插管的尖端位置。在成人中，股动脉插管尖端一般放置于髂动脉位置。
●动脉远端灌注管的建立：本中心常规使用Cordis8F鞘管与1/4英寸双雄头连接管，从动脉插管建立侧枝侧支，提供远端肢体的灌注。常规使用超声流量监测仪持续监测侧枝侧支血流量。侧枝侧支流量大于mL/min可满足远端肢体的灌注。注意在ECMO撤机（流量减量）的过程中，动脉侧枝侧支流量也会随之下降。
●心脏手术中无法脱离体外循环时，应首先建立VA-ECMO，待ECMO流量大于3L/min后停止体外循环，合理补充血容量；拔除体外循环插管后，给予鱼精蛋白1:1中和肝素（1∶1）。
06
血流动力学管理
●组织灌注
人体的净氧合状态是由机体和VA-ECMO两个系统的氧合和氧输送功能共同决定的。氧输送=（自身心输出量×自身动脉血氧含量）+（ECMO流量×膜肺动脉血氧含量）。目前VA-ECMO中最常选择使用股动脉插管。当心功能较差（有或无良好的肺功能）时，两个系统的血流汇合平面更为靠近主动脉根部，主要由逆行的ECMO血流为主动脉弓部血管提供富氧血，以确保冠脉和脑循环氧供充足。心肌功能的恢复会使汇合平面沿着主动脉向远处推进，逐步由自身心输出量来提供冠脉和脑循环灌注。因此，在股动脉插管时，应常规监测右上肢的氧饱和度和动脉血气。动脉血乳酸是反映组织缺血缺氧、疾病严重程度的重要指标，也是预后不良的标志，动态
