65年岁以上伴有至少1项危险因素、75岁以上预期寿命≥5年，以及有AAA家族史的50岁以上的患者应进行一次AAA超声筛查。
——摘自文章章节
年龄大于65岁、吸烟、男性、AAA家族史、慢性阻塞性肺疾病、动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压和高脂血症一直被认为是AAA的危险因素。以上这些人群中AAA的患病率超过1%，并且它们的影响是递增的。
Perspective
年，美国预防医学工作组首次建议对65岁至75岁间有吸烟史的男性进行腹主动脉瘤（AAA）筛查。之后，这一筛查范围扩大到了65岁至75岁间有AAA家族史的男性和女性公民。英国、加拿大、法国和瑞典也有类似的筛查项目。筛查的有效性取决于疾病的患病率、检测的成本和准确性，以及治疗能在多大程度上降低由此导致的发病率和死亡率。虽然近年来由于吸烟率的降低和心血管危险因素被更有效的控制，AAA的患病率正在稳步下降，同时采用腔内修复后降低的死亡率显著提高了治疗的收益。在AAA的筛查试验中，所有患者都接受了开放治疗，围手术期死亡率在4.3%-6%之间。相比之下，现代腔内修复的围手术期死亡率只有1.6%。而在所有展开的试验中，开放手术的死亡率仅在其中一个试验项目中的死亡率与现代腔内治疗的结果相近。在腔内血管时代，AAA筛查的风险-效益比发生了显著的变化，我们需要重新考虑扩大筛查的全民获益。最近的研究表明，只要患病率超过0.35%，进行疾病筛查就能获益。年龄大于65岁、吸烟、男性、AAA家族史、慢性阻塞性肺疾病、动脉粥样硬化性心血管疾病、高血压和高脂血症一直被认为是AAA的危险因素。以上这些人群中AAA的患病率超过1%，并且它们的影响是递增的。因此，一些国家正在考虑更新目前的筛查模式，以解决这些弱势群体的问题。扩大筛查范围主要会影响两类人群：老年女性和75岁以上的患者。尽管女性的动脉瘤表现更严重，但由于其发病率较低，且治疗效果往往比男性更差，以往女性被排除在筛查之外。虽然AAA在女性人群中并不那么常见，但在特定的亚群体中，如吸烟者和心脏病患者，她们的患病率与男性相当。例如，患有心脏病的女性吸烟者的患病率为3.4%，而伴有3种危险因素的女性吸烟者的患病率则为6.8%。此外，随着腔内技术的进步，男女患者疗效的差距较前已显著缩小。同样，75岁以上的患者与动脉瘤相关的死亡率最高，尽管他们的预期寿命较长（11-13年），但并未纳入当前指南的筛查中。腹动脉瘤破裂有2/3发生在75岁以后，而老年rAAA患者更有可能被拒绝进行治疗，在急诊手术中存活下来的概率也更低。老年患者将更受益于破裂前的择期治疗。数据显示，老年患者的腔内修复具有良好的安全性，其围手术期死亡率仅为1.4%，5年生存率高达79%。因此，类似于结肠（直肠）癌的筛查模式可能更适用于合AAA的筛查，即避开严格的年龄上限，而选择基于预期寿命的个体化筛查。除了扩大符合筛查条件的患者范围，我们还需要确保符合条件的患者接受筛查。目前，只有15%符合条件的患者接受了适当的筛查，尽管有25%到40%的患者将被诊断出腹动脉瘤，但仍有相当数量的患者没有接受筛查。利用电子健康记录是一种可行的方法，可以大幅增加符合条件的患者数量，但是还需要做更多的工作才能使筛选合格的患者数量最大化。更自由的筛查方法很有必要，因为超声波不仅能检测动脉瘤是否存在，还能检测动脉瘤的大小。由于AAA的大小与破裂风险直接相关，因此它们是患者和临床医生需要掌握的重要数据。围手术期死亡率和5年生存率有现成模型可以为患者和医生提供准确的风险分层，以帮助他们决定是否进行筛查和决定是否进行手术。在过去的20年里，血管外科领域发生了翻天覆地的变化，现在是时候重新评估目前的筛查方法了。65年岁以上伴有至少1项危险因素、75岁以上预期寿命≥5年，以及有AAA家族史的50岁以上的患者应进行一次AAA超声筛查。AAA筛查的成本很低，这些人群的AAA患病率很高，而择期治疗后的并发症率和死亡率低，尤其是腔内修复。
一点思考
近年来各个国家都陆续开展了AAA筛查，既往的研究和指南主要针对接受超声筛查的人群为65岁-75岁有吸烟史的男性。该文提出了以往忽视的两个人群，65岁以上妇女和75岁以上老年人，从成本和获益的角度阐述了对他们进行AAA筛查的必要性。随着AAA治疗的发展，腔内技术的不断成熟，治疗的获益也明显增加，这也提高了筛查的意义。女性患者往往发病凶险，高龄患者动脉瘤破裂后疗效欠佳，预防工作能够有效地降低死亡率、延长预期寿命。超声筛查的成本其实并不高，而如何最高效地检测出AAA患者对预防医学的意义非凡，不仅在于早治疗，而且对其中在病变早期的患者而言，早发现早控制，更积极让患者戒烟、控制血压、管理血脂水平和调整其他心血管风险因素，可以降低心血管疾病和总死亡风险。
本文由宋超医师审校及组稿章思梦博士编译
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