北京专业皮肤病医院 http://m.39.net/news/a_6188147.html主动脉弓的解剖特征使得血管腔内修复（TEVAR）具有较大挑战性，主要挑战之一是避免覆盖主动脉分支后的不良反应例如脑卒中。针对主动脉弓分支的血管重建，外科医生发明了各种TEVAR技术，包括去分支移植物、烟囱、开窗等。其中，体外开窗是一种简便、经济、微创的TEVAR技术，关键是术前的覆膜支架设计和改造。但是由于覆膜支架存在结构完整性的问题，远期效果尚待评估。一项发表于EuropeanJournalofVascularandEndovascularSurgery杂志的研究报道了例主动脉弓病变患者采用体外开窗的TEVAR治疗后在围手术期及三年随访期的预后。（点击文末“阅读原文”，下载原文PDF）Clinic門诊腔内血管
研究目的
本研究旨在评价经设计改良后的覆膜支架，用于主动脉弓病变行体外开窗治疗的预后。
研究方法
研究纳入年1月至年1月，来自中国的7个临床中心名主动脉弓病变患者。主动脉夹层、主动脉瘤及主动脉穿透性溃疡的患者比例分别为72.12%、17.15%和10.71%（见图1）。这些患者均接受了改良后开窗支架的TEVAR治疗，其中例为单开窗，45例为双开窗，34例为三开窗（见表2）。高达名（77%）患者使用了美敦力公司制造的Valiant支架，占比最大；名（19.69%）患者使用了先健公司制造的Ankura支架。
所有患者均在出院时、术后六个月和12个月接受围术期预后评估，并在后续每年接受随访，包括临床检查和评估主动脉弓分支的通畅情况、支架内漏、支架移位、支架移植物断裂等并发症及术后死亡率。
研究结果
1、TEVAR手术成功率
TEVAR手术成功率定义为：完全排除病理后，所有开窗与靶动脉准确对齐，动脉分支未闭且无内漏。体外预开窗技术最关键也最困难的是如何实现窗口对准分支开口，进而精确定位释放支架，这也是使得手术成功率高的关键因素。因为支架定位失败将导致脑缺血、内漏等严重并发症。本研究中使用率最高的Valiant支架手柄带支架的联动性良好，使得支架把控性很好，能够实现空间反转作用；且头端有后释放功能，使得支架定位精准且释放过程精确可控，有助于开窗位置与靶动脉准确对齐。本研究中，TEVAR手术成功率高达98.6%，高达99.4%患者没有发生I/III型内漏（见表1）。
2、围手术期预后
术后30天死亡率为2.5%（13/），二次干预率为2.9%（15/），临床成功率估算为94.4%（见表3）。在并发症方面，30天内有2.5%（13/）患者出现脑卒中，仅有1%（5/）患者出现逆行性A型夹层（RTAD）。RTAD是临床上重视的严重并发症。Valiant支架采用B峰设计形成微支撑环，同时一直保持与主动脉壁的紧密贴合。这种合理的力学设计以及卓越的顺应性，有效抵抗支架位移并避免RTAD的发生风险。
3、三年随访预后
关于预开窗的远期疗效一直缺少循证数据。本研究的中位随访时长为27个月，总死亡率和卒中发生率为3.6%（见表4）。第1年，第2年和第3年的估算临床成功率为89.2%、88.2%和88.2%。第1年，第2年和第3年的生存率为96.3%、94.9%和93.9%。第1年，第2年和第3年的二次干预率为96.3%、94.9%和93.9%。第1年，第2年和第3年各有96.0%、95.7%和95.7%的患者没有发生I/III型内漏（见图1）。目前看来长期疗效可观，这也许跟Valiant支架的工艺品质卓越有关。Valiant支架采用超高分子量的聚乙烯缝线以及高密度多纤维聚脂覆膜材料，确保长期疗效。
表1:患者主动脉病变的详细情况
表2体外预开窗情况
表3:围手术期预后
表4:患者随访期的预后
表1:围手术期预后
图1:三年随访期的生存率和无二次干预率
讨论及局限性体外预开窗技术重在预先设计，无论是否采用预埋导丝、束径半释放等方法，空间反转的理念和技术细节仍然是基础。开窗准确定位的关键因素，在技术层面包括防止支架不可控的旋转，防止支架释放过程中前跳和后移，在支架层面则是选用定位精准且释放过程可控的支架。对于主动脉夹层患者，除减少支架放大率、寻求健康锚定区外，避免将支架头端放置在1型弓的Z0与Z1交界处可能会有效减少逆撕的发生。此外，开小窗、内支架可以有效地减少内漏、开窗处分支动脉闭塞和支架移位，应该成为体外预开窗的首选。
本研究缺乏对照组，没有对开窗支架、分支型支架和烟囱技术进行比较，且随访时间较短。
总 结
详细的术前测量、精确的开窗设计和支架改造是TEVAR成功的关键，需要更长的随访数据来进一步验证体外开窗的远期效果。
参考文献↓↓[1]XiaoyeLi,WeiLi，XiangchenDai,etal.ThoracicEndovascularRepairforAorticArchPathologieswithSurgeonModifiedFenestratedStentGrafts:AMulticentreRetrospectiveStudy.EurJVascEndovascSurg.,62(5):-.
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