北京皮肤科专治医院 http://pf.39.net/xwdt/150707/4651553.html中医院王景峰教授汇集心内科、心外科、超声科、放射科等多学科国内外知名教授专家诊治心血管疑难、危重病例——典型个案分析
病例提供者：*菁菁，张玉玲
手术者：心外科——曾宽，杨艳旗
病例初识
一般情况：女性，60岁
主诉：反复心悸胸闷2年余，晕厥4次
现病史：患者2年余前无诱因出现劳累后心悸、胸闷，伴头晕，持续时间约几秒，休息可缓解，未重视。期间患者发作晕厥4次，表现为心慌、头晕、呕吐（胃内容物）后意识丧失，持续几秒可自行清醒，无大小便失禁。近1月心悸、胸闷有加重，发作频繁，约1天1次，与活动无明显相关性，持续半小时或几小时后自行缓解，就诊外院，行心脏彩超、冠脉CTA检查发现“左冠状动脉畸形（假性动脉瘤可能）”，心电图示：心律失常，室上性心动过速。于-05-07行射频消融术，术后患者心悸、胸闷、晕厥症状未再发作，为求进一步诊治收入我科。
查体：体温36.5℃，脉搏69次/分，呼吸20次/分，血压/72mmHg。余无特殊。
心内科评估：
血液生化：
?血常规：WBC7.28*/L，Hbg/L，PLT*/L。
?高敏肌钙蛋白T：5.2pg/ml；肌钙蛋白I：阴性；
?磷酸肌酸激酶：45U/L；肌酸激酶同工酶：U/L↑；
?N端脑钠肽：.5pg/ml。
心电图：窦性心动过缓，不完全性右束支阻滞，左房异常。
胸片：1、心影增大；2、主动脉粥样硬化；3、双肺未见明显异常。
心脏彩超：
1、左主干动脉瘤及左冠状动脉分支巨大动脉瘤（最大径达85mm*81mm）并右房瘘（破口直径85mm）；
2、瘤内血流缓慢并可疑血栓；
3、三尖瓣轻-中度返流；二尖瓣、肺动脉瓣轻度返流；轻度肺动脉高压；
4、左室收缩功能正常。
冠脉CTA平扫+增强：
1、左侧冠状动脉窦房结致瘤样扩张并多发动脉瘤形成（较大者约90mm*80mm），其内未见明确血栓形成；
2、左侧冠状动脉窦轻度扩张，左侧冠状动脉开口扩大，左侧冠状动脉主干瘤样扩张考虑先天发育异常所致可能性大；
3、心包少量积液。
初步诊断：
1、①左冠状窦瘤；②冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支多发动脉瘤；③窦房结动脉巨大动脉瘤-右心房瘘；2、心律失常阵发性室上速射频消融术后
MDT：
患者为中老年女性，以“反复心悸胸闷伴晕厥发作”为主要表现，结合心脏超声及冠脉CTA结果，考虑诊断“①左冠状窦瘤；②冠状动脉左主干、左前降支、左回旋支多发动脉瘤；③窦房结动脉巨大动脉瘤-右心房瘘”明确。必要时可行冠脉造影+左室造影进一步了解冠状动脉瘤情况；但患者动脉瘤呈多发且巨大，随时有破裂风险，造影风险高，建议尽快外科手术干预，严格控制血压。
心外科手术：
?手术名称：
1、左冠窦瘤切除并重建；
2、左主干、左前降支及左回旋支动脉瘤切除，冠状动脉左主干、左前降支及左回旋支重建；
3、窦房结动脉瘤旷置隔离；
4、冠状动脉-右心房漏修补。
手术简略示意图：手术图片：
术后：
复查冠脉CTA平扫+增强：
“冠脉整形+CABG术后”复查
1、左冠状窦整形术后改变，原窦房结动脉瘤内未见对比剂进入，瘤腔较前缩小；
2、大隐静脉与前降支、回旋支端端吻合，与升主动脉侧段吻合，吻合口均未见明显狭窄，未见造影剂外漏征象；
3、左冠窦房结支已切除，段动脉瘤旷置，动脉瘤与右心房瘘口已封闭；
4、心包少量积液。
复查心脏彩超：
1、结合临床，符合左冠窦切除并重建、左主干动脉瘤切除并重建、冠状动脉-右房瘘修补、窦房结动脉瘤隔离术后；
2、三尖瓣轻-中度返流；二尖瓣、肺动脉轻度返流；
3、左室收缩功能正常。
预后（出院及带药）：
患者手术过程顺利，术后恢复良好，心电图示频发房性早搏呈二联律三联律，无胸闷、气促不适，于-07-09带药出院：拜阿司匹林mgqd；倍林达90mgqd；可达龙mgqd。
病例总结：
冠状动脉瘤是指冠状动脉扩张超过相邻正常冠状动脉或正常最大冠状动脉直径的1.5倍，较为罕见，国外报道经冠状动脉造影的检出率约0.15%~4.9%，右冠状动脉受累多见，临床表现可为心绞痛或急性心肌梗死的症状和体征。冠状动脉瘤较少发展为巨大冠状动脉瘤，目前尚缺乏对其的明确定义，相关文献个案报道直径约在20~mm不等，有学者将直径大于20mm的冠状动脉瘤称为巨大冠状动脉瘤。
冠状动脉瘘是指冠状动脉主干或分支与心腔（包括心房、心室、冠状静脉窦及靠近心腔的肺动脉、肺静脉、腔静脉）之间的直接沟通，形成左向右或右向左分流，其发生率较低，占先天性心脏病的0.2%~0.4%，多起自右冠状动脉及其分支，与心腔相同的部位也以右心系统多见。瘘口大可发生心力衰竭，冠状动脉瘤破裂入心包腔则可发生急性心包填塞而死亡。
该患者中年女性，无高血压病史，表现为反复胸闷及晕厥发作，经心脏彩超和冠脉CTA明确诊断为多发性巨大冠状动脉瘤并冠状动脉-右心房瘘形成，冠状动脉瘤呈多发弥漫性分布，最大瘤体直径达90mm*90mm，对上腔静脉及右心房均造成压迫，极为罕见，瘤体破裂风险及危险度极高，我院心外科杨艳旗教授组织其团队开展创新性手术，切除动脉瘤并进行血管重建，同期对冠状动脉瘘进行了修补。手术顺利，术后患者顺利带药出院，目前随访未再发作胸闷及晕厥。
术者及专家简介：
曾宽（心脏外科）
主治医师
医学博士
中山大学外科学博士，师从我国著名心脏外科专家杨艳旗教授。.07至今在中医院心脏外科工作，擅长于冠心病、心脏瓣膜病、大血管疾病的外科诊治。年在瑞典KarolinskaInstitute再生医学中心和Link?pingUniversityHospital心脏中心访问学习。、年两获AATS(美国胸外科医师协会)GrahamTravelingaward奖学金。作为项目负责人主持国家自然科学基金青年项目1项、广东省医学科研项目1项，发表SCI论文及核心论文多篇。现为广东省医学会心血管外科分会青年委员。
杨艳旗（心脏外科）
主任医师
教授
医学博士
博士生导师
简介：心胸外科主任，心脏外科专科主任。年中山医科大学学毕业，84年至90医院工作在年获心胸外科硕士学位。90年赴瑞典Linkoping大学留学，97年获Linkoping大学心胸外科博士学位。98年获瑞典医师执照，2年获瑞典及欧共体心胸处科专科医师执照，4年4月起任Linkoping医院心胸外科主任医师并获终身职位。擅长于心脏瓣膜病、冠心病、大动脉外科、先天性心脏病以及胸、肺疾病的外科治疗。
出诊时间：周二下午（北院）。
王景峰（心脏内科）
主任医师（一级）
教授（二级）
医学博士
博士生导师
简介：中山大学首届名医。现任中医院*委书记、心血管内科主任，中国医师协会心律学专业委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会心力衰竭器械治疗工作委员会副主任委员、中华医学会心电生理和起搏分会常务委员、中国医师协会心血管内科医师分会常务委员、国家心血管病专家委员会委员、广东省医学会心脏起搏与电生理分会主任委员、《中华心律失常学杂志》副总编辑等。对各种心律失常、心力衰竭、冠心病、高血压病、心脏瓣膜病、心肌病和成人先天性心脏病等心脏病有非常丰富的诊治经验，尤其是在心脏器械植入［包括各种类型的心脏起搏器、埋藏式心脏复律除颤器（ICD）和心力衰竭的再同步化治疗（CRT/CRTD）］方面有很深造诣，植入成功率高、疗效好、并发症少，居国内领先水平。
出诊时间：周二上午（院本部）、周三上午（主持“心脏病MDT”--院本部岭南楼15楼心内科办公室）、周四上午（南院）、周四下午（院本部）
》》》病例编辑者：*菁菁，张玉玲
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