膝关节骨性关节炎（OA）是中老年常见疾病，严重影响患者生活质量，对这一疾病临床上常采用对症治疗（如康复疗法、非甾体类抗炎药及关节腔内注射激素等）。在门诊时，常碰到许多患者要求行关节腔内注射激素治疗，这一方法总体并发症较少，但仍存在关节内感染、加速关节软骨退变、软骨下不全骨折等风险。来自于美国*事卫生系统初级保健机构的一项随机对照研究，探究了关节腔内糖皮质激素注射与康复疗法相比治疗膝关节骨性关节炎的临床疗效。该研究年4月发表在《新英格兰医学杂志》。
背景：
物理疗法与关节腔内糖皮质激素注射治疗均被证实对膝关节骨性关节炎有效。这两种疗法在疼痛缓解与功能改善的短期及长期疗效差异尚不清楚。
方法：
该研究为来源于美国*事卫生系统初级保健机构的一项随机对照研究。单膝或双膝骨关节炎患者按照1：1的比例随机分配至糖皮质激素注射组与物理疗法组。主要结局：治疗1年后，两组患者WOMAC评分（分数为0-分，分数越高表明疼痛，功能和僵硬程度越严重）。次要结局包括1年后两组患者交替台阶计时测试（AlternateStepTest,AST）、起立-行走计时测试（TimedUpandGotest，TUGS）、整体变化评估量表（thescoreontheGlobalRatingofChangescale,GROC）。结果：
共纳入例患者，平均年龄为56岁，每组78例。两组一般情况（性别、年龄、疼痛、OA分级、WOMAC、AST、TUGS等）无统计学差异。主要研究结果：治疗后1年，关节内注射激素组患者的WOMAC评分由治疗前的.8±47.1分下降到55.8±53.8分；治疗后1年，物理疗法组患者的WOMAC评分由术前.1±42.4分下降到37.0±30.7分；平均组间差异为18.8分；95％置信区间为5.0-32.6，说明治疗后1年，接受物理疗法患者的临床疗效较优。在次要结局上，AST、TUGS、GROC等变化与WOMAC评分相似。有1例患者在注射糖皮质激素时晕倒。
表1主要与次要结局指标的分析
图1主要结局指标分析
结论与关节腔内注射糖皮质激素相比，接受物理疗法的膝关节骨性关节炎患者，在治疗后1年时疼痛缓解及功能改善更好。
麻海新知的述评：
膝关节骨性关节炎是目前导致患者致残的主要原因，通常以对症治疗为主，严重时需行膝关节置换术。关节腔内注射糖皮质激素，虽然在疼痛缓解程度与持续时间方面仍存在争议，但依是目前治疗膝关节骨性关节炎的主要方法。这项治疗技术成熟，并发症发生率低，疗效确切，只是各大临床指南对糖皮质激素注射尚存在争议。
从到年的一项多达万例患者的临床研究表明，38%的膝关节骨性关节炎患者进行了关节腔内糖皮质激素注射治疗。而另外的两项大型临床研究表明，分别有50%和43%患者在膝关节置换术前曾接受关节腔内糖皮质激素注射。以往关节腔内糖皮质激素注射是骨性关节炎的常用治疗手段。有临床研究表明，物理治疗可减轻骨性关节炎患者的短期及长期疼痛，改善功能并减少阿片类药物的使用。尽管有临床指南推荐物理治疗用于骨性关节炎，但其在年至年的使用率仍明显下降。一项大型数据研究显示，膝关节置换术前进行糖皮质激素注射的患者是物理治疗患者的4倍。美国*方卫生系统数据显示，初诊为膝关节骨性关节炎的患者接受糖皮质激素注射的概率为51%，远高于物理疗法的概率（29%），其中13%的患者同时进行两种治疗。那么、到底这两种方法，哪项更适合于骨性关节炎患者呢？哪项更应作为首选治疗手段呢？这项研究给出了答案。
本研究通过随机对照研究的方法，比较了物理治疗和关节腔内注射糖皮质激素对膝关节骨性关节炎的疗效。结果显示，两者对膝关节骨性关节炎患者的临床疗效均显著，虽然目前糖皮质激素的临床应用更为广泛，但本研究数据表明物理疗法组的效果更优，疗效可长达一年，患者获益更多。所以鉴于这项研究结果，我们应该鼓励临床医师将物理疗法作为骨性关节炎患者的一线治疗方法。
本研究的局限性主要有以下几点：第一，物理疗法组患者与医务人员的接触机会与接触时间更多；第二，接受糖皮质激素注射的患者中，18%的患者同时接受物理疗法，4名患者进行了膝关节置换术，4名患者1年的注射次数超过4次；第三，物理疗法组中严重关节炎患者（Kellgren–Lawrence3级和4级）的比例高于糖皮质激素治疗组；第四，无法隐藏患者的分组；第五，该研究的大部分患者由初级保健医生直接转诊，在初次进行物理疗法时，约1/3患者已被确认分组。不管如何，本研究给出了极具临床意义的数据结果，提示我们应该更重视骨性关节炎的物理疗法。
（孙莉编译李秀娟评述）
原始文献
eyleGD,AllenCS,AllisonSC,etal.PhysicalTherapyversusGlucocorticoidInjectionforOsteoarthritisoftheKnee.NEnglJMed.;(15):-.doi:10./NEJMoa
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