主髂动脉闭塞症（AIOD）是指肾下腹主动脉及髂动脉狭窄/闭塞引起的，下肢和（或）盆腔组织和脏器缺血性疾病，临床表现为臀肌或下肢间歇性跛行，如果病情加重，会引起慢性严重下肢缺血（CLTI），影响生活质量，甚至危及生命。
近年来随着腔内血管外科技术的发展，AIOD的治疗理念和技术有了极大改变。《主髂动脉闭塞症的诊断和治疗：中国专家共识》1应运而生，旨在提出适合中国人群特点的诊疗规范，为国内血管外科及相关领域医师提供最新的临床实践依据。
1AIOD的流行病学及临床表现
AIOD发病情况可根据下肢动脉硬化性疾病或外周动脉疾病（PAD）发病率推测。目前全球有超过2亿人、中国有万人罹患PAD，而主髂动脉病变约占下肢动脉硬化闭塞症患者的52.8%。AIOD高危因素与其他动脉硬化疾病一样，包括高龄、吸烟、肥胖、糖尿病、高血压、高脂血症等。鉴于AIOD潜在患病人群数量庞大，推荐及早对高危人群进行筛查，并对确诊患者进行临床分期。
推荐意见
年龄45岁以上、有动脉粥样硬化高危因素的人群应重视血管检查。
如果有单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行，男性有勃起性性功能障碍，查体发现一侧或双侧腹股沟区股动脉搏动减弱或消失，建议行血管外科专科检查。
确诊AIOD患者临床分期建议使用Fontaine分期法或Rutherford分级法（表1）。
2AIOD的检查与诊断推荐意见
ABI（踝臂指数）是临床最常用的无创检查手段，正常值为1.0~1.4，≤0.4提示极重度缺血，≤0.9为下肢血供异常。DSA（数字减影血管造影）是诊断下肢动脉狭窄或闭塞性疾病的“金标准”，但属于有创操作，适合于计划行同期血运重建的患者或无创检查难以明确的患者。
推荐意见
对于存在单侧或双侧下肢间歇性跛行或臀肌跛行的患者，建议先采用无创血管动力学或形态学检查，如踝肱指数（ABI）和下肢血管彩色多普勒超声（TCD）检查。
为进一步明确病变程度，推荐进行计算机断层动脉造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）或数字减影血管造影(DSA)检查。
对于有下肢间歇性跛行、伴或不伴腰背部疼痛和臀肌跛行等症状的患者，临床上需注意和其他血管免疫性疾病、血管炎性疾病以及神经原性跛行、静脉性跛行进行鉴别。
3AIOD的解剖学特点与临床分型推荐意见
推荐意见
了解国人中老年人正常主髂动脉解剖结构特点，术前对病变部位、性质及侧支循环建立情况应充分了解。
推荐应用TASC-II分级法对主髂动脉进行临床分型，以指导AIOD的外科治疗（图1）2。
图1.主髂动脉闭塞病变的TASCⅡ分型
4生活方式改善及药物治疗推荐意见
推荐意见
戒烟，合理膳食，控制体重，坚持适当的体育锻炼。积极控制高危因素，积极进行降糖、降脂、降压治疗。
间歇性跛行患者，坚持每周3次以上，每次30-60min的行走运动锻炼，3个月以上有助于改善症状。
进行抗血小板治疗，以预防急性血管血栓事件发生。对于再狭窄发生风险高的患者，血管重建后可延长双联抗血小板治疗6个月以上。血管重建后推荐小剂量新型口服抗凝药联合抗血小板治疗。
抗血小板治疗是AIOD（主髂动脉闭塞症）患者预防血栓事件的药物治疗基础。与单抗血小板治疗相比，传统抗凝药（华法林、肝素或低分子肝素）在降低缺血事件方面并不具有优势，还导致出血风险增加，因此，不推荐使用上述抗凝药物。
而最新的两大随机对照研究（COMPASS研究3和VOYAGERPAD研究4）证实：不论是否为症状性PAD患者，或是否近期有血运重建史（介入或搭桥），利伐沙班（2.5mg，2次/d）联合阿司匹林（mg，1次/d）的双通道抗栓方案可以显著减少急性肢体缺血、截肢、心肌梗死、脑卒中等肢体不良事件和心血管死亡事件。
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双通道抗栓方案为PAD患者提供了一种全新的治疗选择，将贯穿于PAD管理的全过程。这也与全球其他权威指南的推荐意见保持一致：
5血运重建治疗
症状性AIOD需根据临床分期和分型指导血运重建治疗。间歇性跛行是相对手术适应证，一般认为FontaineIIb级为手术适应证；或间歇性跛行严重影响生活和工作，根据患者的意愿，可考虑外科治疗。下肢出现静息痛和肢端组织缺血坏死是肢体重度缺血的表现，如不及时治疗，大部分患者要截肢，是手术的绝对适应证。
推荐意见
对于AIOD（包括TASCIIC级和D级病变，如肾下腹主动脉和髂总、髂外动脉病变），建议首选腔内治疗。常用入路包括单侧或双侧股动脉及肱动脉穿刺入路。髂总或髂外动脉病变开通后可以置入金属裸支架或覆膜支架；病变累及腹主动脉下段及单侧或双侧髂总动脉时，可以采用“对吻”支架置入方式或CERAB技术重建主髂动脉分叉部；严重钙化或合并动脉瘤样改变时，建议使用覆膜支架，避免在血管成形扩张时破裂。
特殊情况不适合腔内治疗或腔内治疗失败的AIOD患者以及部分非高龄患者可以进行开放手术治疗。推荐行主髂动脉内膜剥脱或腹主-双髂（股）动脉旁路移植术。需警惕并积极避免开放手术带来的并发症。对于合并腹主动脉或髂动脉瘤的主髂动脉病变，如果腔内治疗困难，可以开放手术。
合并股总动脉分叉部位病变的患者，建议采用复合手术方式治疗，将股动脉斑块切除，和（或）同时进行股深动脉成形术。
执笔者：沈晨阳（中医院）
专家共识写作组成员（按姓氏汉语拼音排序）：包俊敏（海*医院），陈兵（浙江大医院），李拥*（医院），梁卫（上海交通大医院），刘冰（哈尔滨医院），沈晨阳（中医院），张健（中国医院），章希伟（医院），张艳（医院），庄百溪（中医院）
参考文献
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1.主髂动脉闭塞症的诊断和治疗:中国专家共识.中国循环杂志.;35(10):-.
2.中华医学会外科学分会血管外科学组.下肢动脉硬化闭塞症诊治指南.;10(1):1-18.
3.AnandSS,JackieB,EikelboomJW,etal.Rivaroxabanwithorwithoutaspirininpatientswithstableperipheralorcarotidarterydisease:aninternational,randomised,double-blind,placebocontrolledtrial[J].Lancet,,():-.
4.BonacaMP,BauersachsRM,AnandSS,etal.Rivaroxabaninperipheralarterydiseaseafterevascularization[J].NEnglJMed,(21):-.
5.ESCGuidelinesondiabetes,pre-diabetes,andcardiovasculardiseasesdevelopedincollaborationwiththeEASD.EuropeanHeartJournal.;00:1-69.
6.ESVMGuidelineonperipheralarterialdisease.Vasa.;48():1-79.
7.Globalvascularguidelinesonthemanagementofchroniclimb-threateningischemia.JournalofVascularSurgery.:69(6s)3s-S.e40.
MA-M_RIV-CN--1
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