治疗白癜风新技术 http://pf.39.net/bdfyy/bdfzg/160706/4892425.html年9月18日，在第十四届中国南方血管大会（SEC）期间，Cordis公司主办的“What’sNew：外周介入新文献解读”的专场活动圆满举行，多位知名专家参加本次活动并结合外周介入相关最新研究证据，就外周介入领域的一系列实际问题进行了深入探讨。
Cordis公司此番医院血管外科的张小明教授、医院的李晓强教授、重庆医院赵渝教授担任活动主持，并特邀医院血管外科姚陈教授、首都医科大医院超声科的刘勇教授、医院血管外科的史振宇教授、蚌医院血管外科的余朝文教授、浙江大医院血管外科的李栋林教授等国内知名专家作为嘉宾参加活动，大连医院血管外科的亓明教授、上海交通大学医医院血管外科的叶开创教授和医院介入血管外科的李承志教授分别就外周介入相关不同话题进行了精彩的主题演讲。
亓明：InCraft?腹主动脉瘤支架系统国际临床试验部分结果解读
位于复杂解剖结构的复杂病变约占临床可见腹主动脉瘤的70%左右，然而现有覆膜支架针对复杂病变的治疗存在局限性。CordisInCraft?覆膜支架系统在处理挑战性解剖结构的病变中独具优势，其超细外径及优良的柔顺性保证了支架的顺利输送，有效减少穿刺点相关并发症及入路血管损伤，同时减少Ⅰb型内漏发生几率。该款支架原位调整髂支支架近端重叠长度的设计（主体侧3cm，对侧2cm）可以更加有效的实现髂支支架远端定位，三体式设计也帮助临床医师实现双侧髂内动脉的保留，提高病患的生活质量。亓明教授为我们列举了几项评估InCraft?覆膜支架系统疗效与安全性的关键性研究数据：
1、多中心、开放性、前瞻性、非随机Innovation研究评估了CordisInCraft?腹主动脉瘤支架系统在腹主动脉瘤受试者中的技术成功率和安全性，研究纳入德国、意大利等6家中心共60例患者[1]。Innovation研究近4年试验结果得出：InCraft?腹主动脉瘤支架系统最重要的一项特征就是其高精度释放（近端和远端），在研究过程中，实现了高精度近端释放；该器械的设计允许近端和远端的高精度释放，保持稳定性，在长期随访过程中支架移位率极低；经过精巧工艺与设计，有效降低外径的输送系统堪比12F鞘，同时确保了支架的长期有效性。经Innovation试验的五年期结果证明：InCraft?腹主动脉瘤支架系统具有临床长期有效性，同时不影响耐久性。
2、InCraft?腹主动脉瘤支架系统用于腹主动脉瘤受试者的多中心、开放性、前瞻性、非随机研究INSPIRATION研究，评价了InCraft?腹主动脉瘤支架系统用于需要行腔内修复术的腹主动脉瘤受试者时的安全性和有效性，纳入32家研究中心（27家美国中心、5家日本中心）例患者（例美国患者、56例日本患者）[2]。该研究的1年和5年结果证实：即使是应对挑战性的解剖结构，InCraft?仍然具有良好的有效性和安全性，并且与支架相关的主要不良事件发生率非常低。
3、最新公布的多中心、开放性、前瞻性、批准后INSIGHT上市后临床随访研究，评价了InCraft?在常规临床实践中用于需要行腔内修复术的腹主动脉瘤受试者时的安全性和有效性。该研究1年期结果：技术成功率99.3%（/）；30天内无MAE、器械相关MAE、支架断裂，1月～1年无器械相关MAE、支架断裂，MAE事件8.58%（12/）。1年期结果证明：在临床中使用超细外径的InCraft?支架治疗腹主动脉瘤安全有效。
叶开创：一篇跨越22年的髂静脉支架临床应用文献引发的个人思考
叶开创教授带领我们回顾了一篇研究时间跨度22年的髂静脉支架临床应用文献[3]，并分享了他对这一长期研究的思考。研究方法：该斯坦福大学医学中心介入放射科单中心研究纳入年～年期间，接受下肢深静脉支架成形术治疗的例患者（包括DVT/PTS/MTS患者），回顾性分析患肢枚支架的研究结果。通过分析支架通畅率及其影响因素、支架植入前后静脉直径、Villalta/VCSS评分、并发症来评价静脉支架的临床结果。研究结果：KM法估算5年支架初期、初期辅助和二期通畅率分别为57.3%、77.2%和80.9%；病变累及下腔静脉（2.11倍）、急性DVT发病（3.65倍）是影响支架初期通畅率的危险因素；静脉直径在支架植入术后显著增粗，但未达到目标静脉直径；PTS患者Villalta/VCSS评分显著下降，NIVL和DVT临床改善情况无数据；围手术期死亡率＜1%，围手术期严重并发症发生率为3.7%。研究结论：静脉闭塞性疾病放置支架，可改善静脉疾病严重程度评分，增加治疗静脉直径，并可获得满意的长期通畅率。
引发思考：该研究中研究人员纳入年～年期间接受静脉支架治疗的患者，这一期间还没有专用于静脉的支架上市，临床上应用于静脉的支架种类很多，比如Cordis的SMART，BD的E-luminexx，BostonScientific的Wallstent，COOK的Zilvervena等等。该研究中涉及的枚支架中，有枚（63.%）支架是Cordis的SMART支架，除了下腔静脉以外，其他部位深静脉支架也是以SMART支架为主，随访期间未见支架断裂现象。这可能说明，在治疗静脉疾病时，支架的选择对后期静脉通畅率的影响似乎并不明显。从病变本身而言，动脉支架发生断裂的概率极高，尤其是股腘动脉支架，以至于动脉跨关节病变至今不推荐植入支架，而静脉支架发生断裂的概率极低，即使是跨关节的股总静脉支架。从这一点而言，在治疗静脉疾病时，支架的选择以及跨关节的顾虑，似乎并没有想象中的重要。此外，狭窄程度与临床表现之间也无直接关系，髂静脉截面积可能对狭窄程度的影响更有意义，但避开临床症状的改善讨论通畅率缺少足够的临床价值。闭塞性病变术后症状的复发率更高，完全闭塞性病变反映了静脉病变严重程度的量变到质变。
文献参考：LowerExtremityVenousStentPlacement：ALargeRetrospectiveSingle-CenterAnalysisJVascIntervRadiol;31:-李承志：血管封堵器特殊使用解读腔内治疗穿刺入路的常规选择包括股动脉逆向穿刺入路（常规入路）、股动脉顺向穿刺入路、肱动脉入路、肱动脉-股动脉入路（接力穿刺技术）等。李承志教授所在的医院介入血管外科团队发表的针对接力穿刺技术的单中心回顾性研究[4]，纳入21例由于健侧股动脉无入路同时股动脉入路器械长度不足而采用接力穿刺技术穿刺的下肢动脉硬化闭塞症患者，该研究证实了接力穿刺技术在下肢动脉疾病治疗中的可行性和独特优势。
接力穿刺技术是指在对侧无入路的下肢动脉长段闭塞病例中，先经肱动脉入路开通股动脉，再接力同向顺穿新开通的股动脉继续治疗股动脉以远的病变，以克服手术器械长度不足的弊端。适用于对侧股动脉植入覆膜支架，主髂动脉病变已行对吻支架，主髂动脉病变同时累及双侧股动脉，腹主动脉瘤腔内修复术后，对侧截肢手术后等情况。
患侧股总动脉顺向入路的优势有以下几点：适用于腹股沟以下动脉闭塞性病变，特别是膝下动脉再通；增加导丝支撑力；提高导管的推送性；缩短手术时间，提高开通率。已有大量文献证实了股动脉顺行入路治疗下肢动脉硬化闭塞症的安全性和有效性[5,6]。术后止血仍然是穿刺需要面临的一项挑战，出血/血肿是股总动脉穿刺常见并发症。术后止血存在以下诸多难点：术前使用抗凝、抗血小板药物、术中肝素化，止血困难；穿刺点下方支架植入，长时间、大力度压迫造成急性血栓形成几率增大；肥胖患者，腹股沟韧带下方缺乏有效足够的支撑；特殊位置，常规压迫止血困难（顺行股动脉、高位肱动脉、肱股动脉接力手术）；长时间压迫腹股沟及制动患肢，也给患者带来了不适感。
血管闭合装置提高止血效率，减少并发症。CordisExoSeal?血管闭合装置将生物可吸收插塞（聚乙醇酸封堵材料）置于皮下穿刺通道快速实现血管外封堵止血。一项前瞻性、多中心、随机性、非盲性对照研究（ECLIPSE试验）表明ExoSealTM装置较人工压迫止血相比，明显缩短穿刺点止血时间和患者制动时间[7]。
股动脉顺行穿刺和肱动脉高位穿刺时，规范使用穿刺点封堵器可以有效减少动脉压迫时间，降低出血及急性血栓形成的风险。ExoSeal?装置临床上还有拓展用于肱动脉穿刺术后止血的经验。肱动脉周围组织疏松，动脉易于滑动，压迫止血困难；且肱动脉穿刺点位置高，位于肱二头肌深面，拔鞘后难以准确定位压迫肱动脉穿刺点。应用ExoSeal?封堵器能够更好地帮助术者节约时间，减少并发症，实现更好的止血效果。
专家讨论
姚陈教授：根据你的使用感受，InCraft?覆膜支架系统还有哪些可以改进的地方？亓明教授：文献数据中InCraft?相较于其他支架的术后髂动脉闭塞发生率稍低，但反映在实际临床应用中仍有髂动脉闭塞这类情况的发生，术中充分的后扩张可能可以一定程度上减少此类问题，但这仍是支架更新过程中需要进一步改进的地方之一。刘勇教授：研究中患者腹主动脉分叉处最细部位直径仅11mm，分支支架最小直径9mm，腹主动脉分叉处分支支架的叠加使用是否是造成再狭窄的原因之一？亓明教授：研究中仅有极个别患者由于自身腹主动脉分叉处较细面临这一问题，这并非术后再狭窄的重要原因之一，引起再狭窄的原因更多在于病变血管的钙化、扭曲等解剖情况复杂引起。
史振宇教授：InCraft?相较于其他支架更细的外径是如何做到的？
亓明教授：InCraft?其覆膜支架为一体式激光雕刻镍钛合金肾上固定支架，其特殊的鞘内装载设计及低孔隙覆膜等保证了其超细的外径。
李晓强教授：研究中对髂静脉支架通畅率的讨论是如何进行患者选择的？血管较粗的（男性）患者与血管较细（女性）患者的通畅率是否存在差异？
叶开创教授：静脉血管粗细程度势必对支架植入后通畅率造成影响，但这只是与支架通畅率有关的因素之一，还有很多其他因素影响支架通畅率，如病变性质等，较为单纯的血管狭窄（未形成完全性闭塞）支架植入后的通畅率一般较高，反之病变越复杂发生支架再狭窄的风险越高。
赵渝教授：考量到支架的更新这一因素，这一横跨22年的研究文献中涉及的患者近期和远期的比例如何？
叶开创教授：该研究选取的时间间隔具有特殊性，由于美国FDA在年之前均未有静脉专用支架批准上市，因此研究涉及的年～年之间静脉中应用的支架均非专用支架，因此技术差异相对较小。
李栋林教授：针对股浅动脉闭塞的患者，在接力穿刺开通股浅动脉近段后，后续导丝是否可以确保进入远端真腔？研究中术后制动时间采取何种标准？
李承志教授：针对股浅动脉闭塞的患者，在接力穿刺开通股浅动脉近段后，后续导丝可以允许内膜下进入远端血管，若导丝进一步下行仍处于内膜下，则可再次逆向穿刺行血管开通。CordisExoSeal?血管闭合装置说明书中规定的股动脉穿刺后患者制动时间为术后4～8h，保守可延长至12h～24h后，肱动脉穿刺后则可依据患者情况适当放松制动要求。
余朝文教授：临床上肱动脉穿刺术后的止血往往相较于股动脉穿刺更为棘手，ExoSeal?装置在实际应用中可以多大程度减少穿刺相关并发症的发生？
李承志教授：根据个人经验，ExoSeal?装置缝合肱动脉后未见假性动脉瘤，偶有发生小血肿大多可自行消退，值得注意的是操作者的经验和熟练程度与并发症的发生率密切相关。
张小明教授：肱动脉穿刺分为低位、中位和高位，ExoSeal?装置的应用应如何考量？
李承志教授：根据产品说明书，ExoSeal?装置建议应用于直径6mm以上血管，因此更建议在肱动脉高位穿刺时使用ExoSeal?装置缝合。参考文献[1]TorselloG,PratesiG,vanderMeulenS,OurielK;INNOVATIONtrialcollaborators.Aortoiliacremodelingand5-yearout
