很多人不买保险的原因是,保险公司是一个好进不好出的地方,买保险的时候说得服务周到,理赔的时候就百般刁难。
但事实上,保险行业发展到现在已经非常成熟了,保险公司时时刻刻都在受到监管。赔不赔,主要看条款,条款是保险产品理赔的基础,而不是什么公司名气大小之类的。
只要符合条款,保险公司不敢拒赔,甚至在某些情况下,客户的情况明显不符合条款要求,最后也能获得赔付。
这是怎么一回事呢?
被拒赔了还能反转?
案号:()苏09民终号
年10月,谢女士在朋友介绍下,购买了一份某x福,保额15万元;
年3月,谢女士因医院治疗。通过右股动脉穿刺插管,进行脑血管腔内支架置入术、颅内动脉瘤栓塞术;
年8月,谢女士出院后,向保险公司索赔被拒。
保险公司给出的拒赔原因如下:
谢女士采取的治疗方式属于微创介入手术,而合同条款中的“破裂脑动脉瘤夹闭手术”,要求开颅手术才能获赔。
可以看到如果完全按照条款的约定,那么保险公司给出拒赔结论是合理的,告上法院也可能会败诉。
但法院却判了谢女士胜诉,保险公司仍然需要赔钱!为什么明明不符合条款,最后还能赔?
其实是因为国家的法律法规给我们留了个一个后门——《健康保险管理办法》第二十三条。
简单来说,保险公司在拟定健康保险产品条款,应当尊重被保险人接受合理医疗服务的权利,不得在条款中设置不合理的或者违背一般医学标准的要求作为给付保险金的条件。
若片面强调对治疗方式的限制,而忽视疾病本身对于患者的身体影响,则会有违设立重大疾病保险的初衷。
被保险人选择更有利于自身的治疗方式,符合人们趋利避害的天性,也是对自身生命和健康的正当维护,这种选择权理应受到保护。保险行业的发展不应以损害人们的健康为代价。如保险产品的设计不能满足人们自身发展需要,则法律应当予以矫正。
结合按理来说。谢女士得的病,已经达到了保险公司对疾病标准的要求(破裂脑动脉瘤夹闭手术)。
“限制只有开颅手术才能赔”这个条件明显不合理,被保人在罹患重疾时,有权选择更先进、更科学、手术风险更小的治疗方式,而不是为了获得理赔而故意选择开颅手术。
所以即便谢女士采用的治疗方式不满足保险条款的约定,但保险公司依旧需要赔款。
这几种情况不符合条款,也能赔!
1.紧急就医:医院限制。
根据《保险法》司法解释(三)第二十条:
保险人以被保险人未在保险合同约定的医疗服务机构接受治疗为由拒绝给付保险金的,人民法院应予支持,但被保险人因情况紧急必须立即就医的除外。
这句话的意思就是,被保险人因为情况医院就医的,保险公司应该赔付!
举个例子,小明在路上被狗咬了,恰好在医院,可以直接进行伤口处理,并且注射狂犬病疫苗。而最近的2医院在3公里之外,需要打车过去。
那么这个时候,小明如果医院进行处理,最后在申请理赔的时候,保险公司也需要进行赔付,医院并没有达到2级公立的标准。
这其实就是我们说的紧急就医。人命关天,尽快救治,挽救一条生命,胜过所有。
这是意外的处理,如果是疾病的话,也可以延伸一下。
比如,因疾病需要治疗,被救护车医院(非公立)住院治疗,这种情况,在最后报销的时候,也可以跟保险公司阐述清楚原因,争取理赔。
2.不在条款约定范围内,也可赔。
有些不在条款约定范围内的责任,保险公司会考虑消费者权益保护、市场情况等,做出赔付的决定。
还是上面的那个例子,小明被狗咬了,需要注射狂犬疫苗。而目前狂犬疫苗并不在很多城市的医保范围内。
但是考虑到狂犬疫苗的使用率,以及目前城市养狗人士越来越多,被咬的概率也会更多。所以,虽然狂犬疫苗在很多城市不属于医保范围内费用,不属于某些意外医疗保险责任的范围,但通常保险公司都是可以正常赔付。
而且很多城市,医院作为狂犬病疫苗的注射机构。比如武汉,官方指定的狂犬病疫苗注射医院,像这种也可以进行理赔。
再比如,重大疾病新旧定义切换时,各家保险公司推出的“择优理赔”:如果说购买的是旧定义的重疾险,后续出险,不符合所投保重疾的疾病定义(旧定义),但是符合新疾病定义,这样也是可以获得赔付。
这些都是常见的不在合同条款约定范围内,但是保险公司通常会正常理赔的情况。
3.通融赔付。
通融赔付就是不应当赔付的案件,出于某些原因,保险公司给予全部或部分的赔偿。也就是说,保险公司明明可以不赔,但是他到底还是赔付了的情况。
每家公司对通融赔付的看法不一、叫法不一,有些公司甚至不会出现这样的结论。
所以,这里还是要提醒大家,不要太寄希望于保险公司通融赔付。
保险公司会进行通融赔付通常出于这样几个目的:
①客户业务量大。
②承担社会责任,如地震。
③营造公司形象,获得理赔口碑。
小保有话说
今天的内容,并不是否定条款,虽然列举的可赔情况,不在条款约定范围之内,但是他更多的是对条款的延伸,是保险公司在处理理赔案件时的一种人性化的体现。
不论何时,条款一定是理赔的基础。明确不能赔的,一定还是不赔的。
但是,在基础之上,特殊情形下咱们消费者的权益也要得到保护。